外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知現狀調查

季文杰 ，韓瑩瑩 ，錢東福

（1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210008）

醫(yī)患共享決策（Shared Decision Making，SDM）是指醫(yī)師與患者共同參與醫(yī)療決策的過程，經過雙方充分溝通和討論各種治療方法的利弊后最終做出符合患者價值取向的診療方案的決策模式[1]。目前，以醫(yī)師為主導的決策模式正向以患者為中心的醫(yī)患共享決策模式轉變，并已在內科與慢病管理中得以實施，但在外科領域的推廣略顯不足。外科規(guī)培醫(yī)師正處于成長階段，了解、分析他們對醫(yī)患共享決策的認知現狀，可有的放矢地進行培訓，促進醫(yī)患共享決策在外科領域的普及、應用。

1 對象與方法

1.1 對象

采用問卷調查的方法，選取南京某三甲醫(yī)院近3年的外科規(guī)培醫(yī)師為研究對象，共發(fā)放問卷55份，有效回收55份，有效回收率100.0%。

自制醫(yī)患共享決策認知現狀調查問卷，內容包括醫(yī)師基本資料：性別、學歷、工作年限、畢業(yè)院校、從事專業(yè)；認知現狀調查：是否知曉醫(yī)患共享決策以及知曉程度，是否愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策，臨床工作中是否進行過醫(yī)患共享決策及面臨的困難等。參考共享決策模式醫(yī)師問卷（SDM-Q-Doc）將醫(yī)患共享決策的實施分解為9個問題，選擇結果代表醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的認同度，認同的選項數代表其執(zhí)行醫(yī)患共享決策的傾向性。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 調查前，統(tǒng)一培訓調查員，被調查人員自愿并匿名填寫問卷，現場回收問卷。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用Epidata雙錄入的方式輸入調查數據，經一致性檢驗后導入SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用一般性描述統(tǒng)計分析方法，分析人群一般特征分布，利用卡方檢驗和Fisher精確檢驗，對不同學歷、工作年限醫(yī)師的醫(yī)患共享決策認知度和傾向性進行差異性分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次共調查外科規(guī)培醫(yī)師55人，其中男性所占比例較大（見表1）。被調查的外科醫(yī)師畢業(yè)于12家醫(yī)學院校，主要集中在本地兩所醫(yī)學院校（占65.5%），從事專業(yè)涉及所有外科專業(yè)。

表1 外科規(guī)培醫(yī)師基本情況

2.2 外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知度一般

本次調查顯示，外科規(guī)培醫(yī)師中有29人（52.7%）此前從未聽過醫(yī)患共享決策，在聽說過的26名醫(yī)師中，大部分人（61.5%）對此了解甚少。被調查的醫(yī)師中，有36人（65.5%）表示愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策，48人（87.3%）表示在臨床工作中曾與患者及其家屬共同確定治療方案，分析主要是受醫(yī)德素養(yǎng)要求和遵守知情同意執(zhí)業(yè)規(guī)范[2-3]。

2.3 學歷與工作年限對外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知度的影響無統(tǒng)計學意義

分析學歷、工作年限對外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知度的影響，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2、3）。Fisher精確檢驗結果顯示，不同學歷、工作年限的外科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的執(zhí)行意愿無顯著性差異（P＞0.05，見表4、5）。但從結果可以看出，有17人（30.9%）對是否愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策表示不清楚，甚至有2人不愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策。反映出其畢業(yè)院校課程設計及醫(yī)院規(guī)范化培訓課程均較少介紹醫(yī)患共享決策理論，上級帶教醫(yī)師也未能對規(guī)培醫(yī)師進行醫(yī)患共享決策理論與實踐培訓。

表2 不同學歷外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知情況[n（%）]

表3 不同工作年限外科規(guī)陪醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知情況[n（%）]

表4 不同學歷外科規(guī)培醫(yī)師對執(zhí)行醫(yī)患共享決策的意愿[n（%）]

表5 不同工作年限外科規(guī)培醫(yī)師對執(zhí)行醫(yī)患共享決策的意愿[n（%）]

2.4 外科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的傾向性較好

本次調查將醫(yī)患共享決策的實施分解成9個問題，用以調查外科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的傾向性。將選擇同意的選項進行統(tǒng)計量化，完全同意（選擇9項）的醫(yī)師46人（占83.9%），基本同意（選擇7～8項）的醫(yī)師6人，部分同意（選擇4～6項）的醫(yī)師3人。調查結果顯示，外科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的傾向性總體較好，普遍贊成執(zhí)行醫(yī)患共享決策。將完全同意和基本同意定義為傾向性好，部分同意定義為傾向一般。Fisher精確檢驗結果顯示，不同學歷、工作年限的外科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的傾向性無顯著性差異（P=0.228、P=0.514），表明學歷和工作年限未對外科規(guī)培醫(yī)師的傾向性產生影響，與之前調查結果相似（見表6）。

表6 外科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患共享決策的傾向性

2.5 患者因素對醫(yī)患共享決策的執(zhí)行影響最大

在阻礙臨床醫(yī)師執(zhí)行患者共享決策的因素中，38.2%的醫(yī)師（21人）認為患者的醫(yī)學知識水平是最大阻礙，其次是患者病情需要（16人，29.1%），之后是患者參與意愿（13人，23.6%），最后是醫(yī)師的工作性質和壓力（5人，9.1%）。這與國內外大部分研究結果相似，即患者的角色特征和醫(yī)療素養(yǎng)水平在很大程度上限制了醫(yī)患共享決策的執(zhí)行[4]。對于適合進行醫(yī)患共享決策的專業(yè)，有47.3%（26人）的醫(yī)師選擇外科，其次是腫瘤科（16人，29.1%）和內科（7人，12.7%），可見仍有部分醫(yī)師對在外科推行醫(yī)患共享決策存有疑慮。

3 討論

醫(yī)患共享決策是醫(yī)學人文的核心體現[5]。外科作為對患者進行有創(chuàng)操作的科室，其醫(yī)療決策模式往往以醫(yī)師為主導，手術結果不好時，患者及其家屬往往難以理解和接受，容易產生醫(yī)患糾紛。醫(yī)患共享決策可以提高患者及其家屬對疾病和治療的認識，使其理性看待疾病的預后、轉歸，提高患者依從性，提升患者及其家屬滿意度，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。從本次調查中可以看出，在外科領域醫(yī)患共享決策尚未有效推廣和應用，需要醫(yī)學院校、醫(yī)院、醫(yī)師及患者等協(xié)同推進。

3.1 學校教育與醫(yī)院規(guī)培應增加醫(yī)患共享決策課程

從調查結果可以看出，外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認知度一般，可見目前的學校教育和醫(yī)院規(guī)培缺少這一環(huán)節(jié)。醫(yī)患共享決策是大勢所趨，目前國外已有較成熟的培訓方案和操作流程[6]，國內也處于探索和發(fā)展階段。學校和醫(yī)院規(guī)培應在醫(yī)患溝通課程基礎上，加快引入醫(yī)患共享決策課程，采取理論結合實踐的模式，從根本上提升醫(yī)師醫(yī)患共享決策能力。醫(yī)學院校及醫(yī)院應將引導患者參與選擇制定合適醫(yī)療方案的能力納入醫(yī)師核心素養(yǎng)[7]，制定醫(yī)患共享決策執(zhí)行情況的評價體系和獎懲制度。

3.2 外科醫(yī)師是醫(yī)患共享決策重要的認同者和引導者

從調查結果可以看出，雖然對醫(yī)患共享決策的認知度一般，但外科規(guī)培醫(yī)師普遍已執(zhí)行并傾向執(zhí)行醫(yī)患共享決策。這一方面是因為長期受患者知情同意制度的約束，另一方面說明外科醫(yī)師對醫(yī)患共享決策高度認同。由于醫(yī)患角色不對等，外科領域的醫(yī)患共享決策尤其依賴醫(yī)師引導。外科醫(yī)師通過手術來治療疾病，患者及其家屬對手術操作了解不多，這就需要外科醫(yī)師具備較強的溝通能力和“以患者為中心”服務意識。醫(yī)師不單單是治療疾病的專家，而且是幫助患者及其家屬做出正確決定的引導者。醫(yī)師可以運用一些輔助溝通和決策的方法、工具，加深患者對疾病與治療方式的理解，幫助其做出合理的決策[8-9]。

3.3 鼓勵和幫助患者參與醫(yī)療決策，提高患者滿意度

從調查結果來看，外科規(guī)培醫(yī)師對患者的能力和參與意愿存有顧慮，當患者的能力和意愿不強時，醫(yī)患共享決策很難進行下去。要想讓患者參與診療決策，提高患者依從性，增強醫(yī)患信任度，改善醫(yī)患關系，就要向患者及其家屬灌輸“你的決定很重要、我們需要與你一起做選擇”的觀念，使患者意識到參與醫(yī)療決策的必要性和重要性，增強患者參與醫(yī)療決策的意愿。有條件的醫(yī)院可以通過設置網絡共享平臺、醫(yī)患共享決策中心、決策援助咨詢中心等途徑，提升患者及其家屬醫(yī)學知識水平，進而提高其醫(yī)療決策能力和效率[10]。