1 例90 歲高齡結腸惡性腫瘤并發多器官功能不全綜合征患者的救治并文獻復習

胡學琴，張學鋒，李雷，沙艷梅，黎偉娟，楊蕾，張軍，陳鴻春，陳曉云

(大理白族自治州人民醫院，云南 大理 671000)

老年多器官功能不全綜合征(MODSE)是一種病情復雜、病死率高的危重急癥，治療手段復雜且難度大，需多學科密切配合，治療時既要抓住主要矛盾，統籌兼顧，通觀全局，又要細微調理，合理用藥，及時有效支持各器官功能[1]。大理白族自治州人民醫院老年病科于2019年10月成功搶救1 例90 歲高齡結腸惡性腫瘤并MODSE的患者，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病情摘要

患者，女，90 歲，因“反復喘息、水腫5 年，加重伴乏力2 個月”于2019年10月3日收入院。靜息狀態下即感喘息，夜間難平臥，雙下肢及腰骶部水腫，有咳嗽、咳痰，時有上腹陣發性隱痛。為進一步明確診治收住我科。精神、飲食、睡眠差，大便每日0～2 次，為黃色成形稀便，小便每天600～800 mL，近2 個月體質量增加3 kg。既往史：有高血壓病史10 年，血壓最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服厄貝沙坦，每天1 次，每次75 mg，血壓控制在140～150/80～90 mmHg；確診2型糖尿病2 年，未予治療；有慢性阻塞性肺疾病、陣發性心房纖顫病史；10 余年前確診乳腺癌，行右側乳腺切除術。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏68 次/min，呼吸26 次/min，血壓130/60 mmHg，握力10 kg，最大步速<0.8 m/s。一般情況差，神清，急性病容，喘息貌，皮膚黏膜蒼白，頸靜脈充盈，右乳缺如，肺氣腫征陽性，雙肺聞及濕啰音，心界向左擴大，心率68次/min，律齊，三尖瓣區聞及3/6級收縮期雜音。腹平軟，全腹無壓痛，骶尾部、雙下肢水腫。反應遲鈍，定向力異常。視力、聽力、記憶力、計算力減退。輔助檢查：大便常規隱血陽性，紅細胞4～6個/高倍鏡；血紅蛋白54 g/L，紅細胞3.05×109/L；白蛋白32.10 g/L；尿素氮10.44 mmol/L，肌酐97 μmol/L；凝血酶原時間14.6 s，凝血酶原時間活動度65.60%；D-二聚體2.32 μg/mL；降鈣素原0.07 ng/mL；C-反應蛋白14.3 mg/L；B型鈉尿肽1 796 pg/mL；癌胚抗原61.42 ng/mL，糖類抗原125 60.90 U/mL，非小細胞肺癌相關抗原211 3.82 ng/mL；酸堿度7.48，血氧飽和度85.40%。胸部增強CT+肺動脈CT血管造影(CTA)：未見栓塞；慢性支氣管炎、肺氣腫；雙肺感染；右肺下葉病灶(見圖1～圖3)，惡性腫瘤可能性大，轉移不除外。雙側胸腔積液，雙肺膨脹不全。全腹增強CT：升結腸及回盲部病變(見圖4～圖8)，惡性腫瘤？肝硬化；肝右葉低密度影；脾大；心電圖示偶發房性早搏；心臟彩超：右房擴大，升主動脈增寬；三尖瓣反流(重)；肺動脈高壓(65 mmHg)；微量心包積液；左室舒張功能減低(Ⅲ級)；射血分數77%。

右箭頭所示為結腸癌腫塊，CT值45 Hu；上箭頭為病灶旁受侵犯增厚的腹膜

CT值66 Hu

CT值86 Hu

經綜合評估，患者特點如下。第一，高齡(90 歲)。第二，共病狀態：慢性心力衰竭，心臟擴大，陣發性心房纖顫，心功能Ⅳ級；重度貧血；肺部感染；2型糖尿病；高血壓3級；慢性阻塞性肺疾病；乳腺癌術后；結腸惡性腫瘤？肺惡性腫瘤？第三，存在多種老年綜合征：重度衰弱[2][衰弱量表(FRAIL)]；營養不良[3][微型營養評估簡表(MNA-SF)]；肌少癥[3](握力10 kg，最大步速<0.8 m/s)；癡呆[蒙特利爾認知評估(MoCA)]；聽力障礙；視力障礙[斯內倫(Snellen視力量表)]；睡眠障礙[匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)][4]；頭暈；跌倒[3][Morse跌倒評估量表(美國Janice Morse教授研制)]。第四，重度失能[4](失能評估表，18 分)。第五，采用MODSE早期預測評分系統對患者進行MODSE早期預測評分[5]，該病例MODSE早期預測評分54 分。參照MODSE診斷標準[6]：考慮存在MODSE，累及心、肺、腎、胃腸和中樞神經、凝血功能，胃腸屬于衰竭期，余屬于衰竭前期。

圖4 結腸癌腫塊冠狀位靜脈期增強圖像

結腸癌腫塊旁腫大的淋巴結靜脈期增強

圖6 肺窗肺轉移瘤圖像

圖7 縱隔窗肺轉移瘤圖像

圖8 肺轉移瘤靜脈期增強圖像

1.2 診治經過及病情變化

1.2.1 第一階段治療

2019年10月3日—2019年10月8日為第一階段。與家屬充分溝通病情，鑒于患者高齡，多病共存，存在MODSE，手術風險高[7]，家屬要求姑息治療。立即啟用MODSE綜合救治模式[8]：老年病科主任主持科內會診，老年心內組、老年呼吸組、老年消化組、老年重癥組、老年神經及精神組參與討論，制訂診療方案如下：第一，心功能不全：利尿減輕心臟負荷。第二，呼吸功能不全：抗感染。第三，腎功能不全：利尿，維持電解質平衡。第四，胃腸功能不全：抑酸、調節腸道菌群。第五，中樞神經系統：營養腦細胞。第六，凝血功能障礙：警惕出血。第七，重度貧血：輸紅細胞。經積極治療，患者喘息減輕，咳嗽緩解，肺部啰音減少，水腫消退。復查血紅蛋白，從54 g/L上升到136 g/L，考慮已糾正心力衰竭，感染得到控制，貧血改善。

1.2.2 第二階段治療

2019年10月8日—2019年10月18日為第二階段。入院第6天，患者飲食不當后突發陣發性上腹絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，行急診立位腹平片，示中腹部脹氣伴少許液氣平面。請普外會診，考慮結腸惡性腫瘤可能并急性不全性腸梗阻。予禁食禁飲及抑酸、解痙、營養支持治療，腹痛仍反復發作，內科保守治療效果不佳，立即啟動多學科團隊協作(MDT)，普外科、消化科、胃鏡室、心內科、ICU、腫瘤科、營養科、CT室參與協助診治。經過專家組討論，會診意見如下。第一，內科保守治療：行深靜脈置管，腸外營養支持。第二，外科治療：方案1為腹腔鏡造瘺；方案2為手術切除腫瘤。與患者家屬充分溝通后，家屬強烈要求手術切除腫瘤，解除梗阻。患者于住院第13天轉普外科，在全麻插管下行剖腹探查、升結腸腫瘤切除及吻合術，手術順利，術后轉ICU進一步治療，當天蘇醒，術后次日順利脫機拔管，術后第3天轉回老年病科繼續治療。

1.2.3 第三階段治療

2019年10月18日—2019年11月12日為第三階段。患者結腸腫瘤術后并MODSE。老年病科立即啟用老年急性期快速恢復病房(ACE)單元管理模式，進行ACE管理[9]。第一，合理治療。積極抗感染治療，靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g，每12小時1次；抑酸，靜脈滴注奧美拉唑40 mg，每日1次；止血，靜脈滴注卡絡磺鈉80 mg，每日1次，微量泵泵入生長抑素6 000 μg，4 mL/h；腸外營養支持，能量供給以30 kcal·kg-1·d-1計算[8]，靜脈滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖1 440 mL，每日1次；輸血，糾正貧血及凝血功能異常。第二，多學科團隊合作和及時出院計劃。內科治療以抑酸、止血、輸血、抗感染、營養支持為主，適時腸內營養，擬待拔管、進食、生命體征平穩后出院；外科關注患者術口恢復情況，警惕術口感染、腸漏及腹腔積液形成等；術后護理包括防止跌倒、壓瘡、血栓、深靜脈置管及腹腔引流管滑脫等；術后進行腸外營養支持，及早進食，由冷流質過渡到軟食，調節腸道菌群。第三，提高患者軀體功能，防止其認知功能下降。第四，以患者為中心，早期康復治療。術后1 周，病理檢查結果回報：(右半結腸)回盲部中分化腺癌，支持結腸惡性腫瘤診斷。患者術后第10天開始進食，術后第14天拔出腹腔引流管。復查全腹及胸部增強CT示：結腸癌術后(見圖9)，肝硬化，肝右葉低密度結節，轉移瘤？雙肺感染吸收，右肺下葉轉移灶。評估患者心、腎及凝血功能好轉。老年綜合征評估：頭暈減輕，于術后28 d拆線出院。

圖9 結腸癌術后胃腸吻合器

1.2.4 術后1 年回訪

患者存活已1 年，無特殊不適，一般情況及精神可，生命征平穩，進食軟食及“全安素”，大便每天0～2 次，為黃色成形稀便。衰弱由重度變為中度，僅處于輕度失能。

2 討 論

2.1 患者的危重程度及特點

高齡；10 余年前因乳腺癌行右側乳腺切除術；本次住院出現急性腸梗阻，結腸惡性腫瘤、肺癌(可能)、乳腺癌等多癌并發；存在9 種老年綜合征(衰弱、營養不良、肌少癥、癡呆、聽力障礙、視力障礙、睡眠障礙、頭暈、跌倒)；重度失能；存在MODSE(Ⅲ型)：累及心、肺、腎和胃腸、中樞神經、凝血功能，胃腸屬于衰竭期，余屬于衰竭前期；原計劃姑息治療，病情變化，由內科轉到外科治療。

2.2 成功救治的體會

2.2.1 開展老年綜合評估

進行老年綜合評估(CGA)，通過CGA，全面掌握患者病情變化和功能狀態，制訂醫療、康復和護理方案，適時進行療效評價。開展CGA對提高老年病學的專科建設水平和老年人的生活質量具有重要意義。

2.2.2 關注老年MODSE

患者入院后采用MODSE早期預測評分系統進行MODSE早期預測評分[5]。MODSE早期預測評分54 分，為MODSE的高危患者，因此應嚴密監測患者各器官功能[10]。參照老年診斷標準[6]：考慮患者存在MODSE，累及心、肺、腎、胃腸和中樞神經、凝血功能。因此，啟動了結腸腫瘤合并老年多器官功能不全綜合征的干預模式。

2.2.3 建立MDT

建立MDT[11]。多學科團隊的成員由老年病科、普外科、消化科、胃鏡室、ICU、腫瘤科醫師以及臨床藥師、營養師和護師組成。成立MODSE救治領導小組，采取三級負責人(院長、醫務部主任、老年病科主任)分別從組織決策、協調監管和全面執行3 個方面促進MODSE多學科綜合救治模式的有效運行[12]。

2.2.4 建立老年ACE

該例患者為結腸惡性腫瘤術后，更加虛弱，完全喪失了自我照顧、行走等獨立生活能力，啟用老年ACE管理模式[12]對患者進行術后管理，聯合普外科，進行以患者為中心的多學科團隊照護，制訂合理的康復計劃，進行良好營養干預，合理用藥，避免壓瘡、血栓栓塞等并發癥。患者于術后28 d拆線出院。ACE單元的成功模式對我國提高老年人照護質量有重要的借鑒作用。

2.2.5 家屬極力配合治療

患者90 歲，結腸腫瘤，急性腸梗阻，不能進食，患者家屬商量后要求手術解決梗阻。患者家屬的信任和果斷抉擇也是成功的關鍵。