耳鼻喉科住院醫師規范化培訓現狀及探索研究〔1〕

李青峰

(山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

2009年中共中央、國務院向社會公布關于深化醫藥衛生體制改革的意見，新醫改開始施行，人們的目光逐漸聚焦于高質量醫學人才的培養。2013年，《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》的發布，標志著住院醫師規范化培訓正式開始。2015年，各省全面啟動住院醫師規范化培訓工作。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后走上工作崗位必不可少的環節，是醫師成長的必經路徑，有助于醫師角色的轉變、規范的臨床思維培養及臨床診療水平的提高。住院醫師規范化培訓的質量受到多種因素的影響，比如規范化培訓學員的層次、師資的素質、教學的質量等。耳鼻喉科住院醫師規范化培訓與其他學科相比既有相同之處，又有學科限定的獨特之處，對其培訓模式的調研及探討具有重大意義。

1 耳鼻喉科醫師規范化培訓現狀

隨機選取2016年1月—2018年10月規范化培訓的住院醫師32 名，出科時填寫調查問卷，對科室學習安排、帶教老師、教學模式、小講課、教學查房、指導接診、指導并修改醫療文書和輪轉手冊檢查等的滿意度進行調查，滿意度分別為98.5%，96.0%，65.0%，70.0%，85.0%，80.0%，95.0%。通過對調查結果進行分析并對部分培訓醫師進行了面對面訪談，找到了耳鼻喉科醫師規范化培訓存在的一些問題。

1.1 科室學習安排

根據住院醫師規范化培訓內容和標準的耳鼻咽喉科培訓細則，耳鼻喉科住院醫師規范化培訓的目標是為耳鼻喉科臨床工作打下扎實的基礎，能夠掌握正確的臨床工作方法，準確采集病史、規范體格檢查、正確書寫病歷；熟悉各輪轉科室診療常規(包括診療技術)和臨床路徑；基本掌握門、急診常見疾病的診斷和治療；培訓結束時，住院醫師能夠具有良好的職業道德和人際溝通能力，具有獨立從事耳鼻喉科臨床工作的能力。耳鼻喉科作為一個二級學科，經過百年的發展，已逐漸分支出耳、鼻、嗓音、頭頸等各個亞專業，各器官解剖具有腔小洞深的特點，與其他學科相比，耳鼻喉科具有自己的獨特性。結合本科室的特性，培訓計劃安排如下。第一，實行導師制，為每位規范化培訓學員配備一名專屬導師。第二，入科宣教，包括耳鼻喉科的歷史、常見病、多發病、常見急診、常規檢查及接診患者時的注意事項，使規范化培訓學員對耳鼻喉科的概況有全面的了解；幫助學員快速熟悉環境，盡快融入日常診療工作中，增強歸屬感。第三，根據住院醫師規范化培訓的專業、輪轉學習時間、個人意愿等統籌安排帶教，滿足學習人員自身工作學習需求。第四，每周安排小講課一次，2 周安排疑難病例討論、教學查房一次。第五，出科時進行出科考核。

1.2 住院醫師規范化培訓師資及帶教情況

根據住院醫師規范化培訓的標準，住院醫師規范化培訓師資是指具備較好的臨床工作能力、業務水平、帶教能力及職業道德高尚的主治或主治醫師以上職稱的臨床醫師。我科的帶教老師均為資深主治以上醫師，實行輪班制，責任到頭。規范化培訓醫師對我科帶教老師的滿意度為96.0%。在訪談中，對帶教老師的工作給予了高度的肯定，認為老師在帶教方面準備充分。但也存在一些問題：首先認為不同帶教老師的授課內容及質量存在較大的差異，即師資同質性較差。其次雖然每位學員配備一名責任導師，但因臨床工作繁忙，學員在日常臨床工作中遇到的疑惑或難題，不能及時得到導師的幫助及反饋，等到跟導師交流時，很多問題已淡忘，使學習效果大打折扣。

1.3 教學模式

我科目前采用的教學模式還是以傳統的講授式為主，部分帶教老師采用以問題為基礎的學習(PBL)來教學。學員認為與其他學科相比，這種教學模式較單一，不能很好地調動學員的積極性。而且我科由于患者基數大，臨床工作繁忙，小講課及教學查房為規范化培訓醫師、本學科研究生及實習醫師一起學習，不能滿足每個醫師的實際需求。如果授課內容難度較大的話，對于非本專業的規范化培訓醫師及實習醫師來說接受新知識較難，不易理解；授課太通俗的話，本學科研究生學習積極性不高，無法集中注意力認真學習，學習效果較差。

1.4 指導接診

雖然每位學員配備一名責任導師，但在日常學習和工作中，導師忙于臨床工作，不可能隨時在場，無法針對性地指出一些接診時存在的問題，也無法給予針對性的建議。

2 耳鼻喉科醫師規范化培訓的改進探索

2.1 培訓師資力量

針對師資同質性的問題，首先需要對師資進行同質化培養，包括理論知識、帶教技能、社科知識及人文素養等[1]。其次授課內容的統一，如授課PPT、重點需要掌握的知識點等全科統一，以免因個人理解的偏差，導致授課質量的差異。此外，科室需要定期進行集中備課，幫助能力尚弱的帶教老師提升綜合能力。為了避免學員在日常診療過程中遇到問題無法及時得到解決，為每位規范化培訓醫師配備兩個導師，一個為責任導師，一個為日常帶教的輔助導師。責任導師主要根據規范化培訓醫師的背景、專業、職業需求及個人意愿制訂個性化的規范化培訓計劃，定期考核和督促學員學習，對交流學習中遇到的困難、困惑等給予幫助。輔助導師為病房或門診的帶教老師，可以在日常診療工作中，隨時解答學員提出的問題，指出工作中存在的問題，給予及時的建議，幫助學員快速全面地掌握耳鼻喉科相關知識，提高學習效果。

2.2 探索教學模式

有關教學模式的探討在不斷進行，先后經歷了PBL[2]、案例教學法(CBL)、雨課堂等[3-4]。目前，PBL教學法是采用最多的教學模式，是講述型教學重要而有益的補充。由老師首先將病例及問題提供給學員，學員分組討論，歸納總結，再次提出問題。課堂上，老師根據學生提出的問題進行針對性的講解，幫助學員更好地消化相關知識。PBL教學法緊密聯合理論與實際，使學生分析問題、解決問題的能力得到較大的提高，可以提高學習效果[5]。但我國引入PBL教學法的時間尚短，在應用中也會存在不適應，如學員無法找到答案，不知道自己的判斷是否正確；老師在教學過程中轉變角色困難，無意中變成了課堂講座，達不到預想的效果[6-7]。CBL是在臨床案例的基礎上傳授理論知識，同時訓練臨床思維以及臨床實踐能力的教學方法，在臨床實踐教學中被廣泛使用[8-9]。該教學法是一種以典型臨床病例為基礎，學生為主體，教師為主導的教學模式，通過病例討論提出問題，最后進行總結，達到基礎理論和實踐有機結合并轉化的目的[10]。CBL教學中好的案例會形象、生動地觸動學生的內心，激發學生求知的欲望，活躍課堂氣氛[11-12]。雨課堂作為一種以微信為依托的新興教學工具，將互聯網技術融入PPT多媒體教學，將手機與電腦相連接，使師生互動更加頻繁且有效，教學和學習過程都得到全面的提升[13]。在雨課堂中，掃碼簽到、彈幕問答、資料推送、隨堂測驗、數據統計、課后評價等使學生的積極性更高、學習氣氛更濃，也使教師對學員的掌握情況更加了解，以便于隨時調整內容，還能夠對學員的反饋進行分析，明確教學中存在的不足和需要改進的問題，不僅能夠提高教學質量，而且為探索更有效的教學模式提供數據支持[14]。但雨課堂的使用受限于網絡的順暢程度，否則實施過程很困難。每種教學模式都具有自己的優缺點，在日常的教學工作中，科學地融合各種教學方法，可以提升醫學教學能力，為臨床教學工作的開展和實施提供幫助，增強學員對教學的認同，改善規范化培訓工作的實施效果。面對授課學員層次不同的問題，老師在準備每周的小講課及疑難病例討論時，提前給學員發放調查問卷，收集不同學員的學習需求，授課中給予全面覆蓋，兼顧不同層次學員的需求，提升學習效率。

住院醫師規范化培訓是一個長期而系統的過程，在此過程中，需要不斷總結經驗教訓，完善相關制度，更好地促進住院醫師規范化培訓的可持續發展，培養高素質的醫療人才，滿足未來發展的需要。