動態血壓監測助力提升高血壓防治水平

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘 鋒

王繼光教授做學術報告

由中國高血壓聯盟支持、上海市高血壓研究所主辦的“第七屆中國血壓監測學術會議暨2021高血壓創新藥物亞洲專家研討會”，4月2～3日以“線上+線下”形式舉行，研討會旨在促進血壓監測的學術發展和經驗交流，提高血壓知曉率，同時通過亞洲區域高級別專家的研討探索抗高血壓藥物、管理模式和治療方案的創新，進一步提升我國高血壓防治水平。

《2020中國動態血壓監測指南》在研討會期間正式發布，中國高血壓聯盟（CHL）主席、上海市高血壓研究所所長、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科主任王繼光教授對指南的主要內容進行了解讀。王繼光教授強調，動態血壓監測已成為識別和診斷高血壓、評估心腦血管疾病發生風險和降壓療效以及指導個體化降壓治療不可或缺的檢測手段，因此大力推廣。目前我國高血壓治療率和控制率仍處于較低水平，其中一個十分重要的原因是高血壓知曉率低，血壓測量技術落后，推動動態血壓監測等更加密切的血壓監測將顯著提高我國居民高血壓知曉率，進一步提升高血壓和心腦血管疾病防治水平。

動態血壓監測是國際共識

王繼光教授說，高血壓作為世界范圍內最常見的重大慢病之一，已成為嚴重危害我國居民健康的最重要的疾病之一，高血壓與心腦血管疾病的發病和死亡密切相關，是卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全、眼底出血等嚴重致死致殘性心腦血管疾病最重要的危險因素。根據最新發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》的數據顯示，我國18歲以上居民高血壓患病率為27.5%，高血壓患者總人數高達約3億人，高血壓防控形勢不容樂觀。盡管隨著科技發展和技術創新現在已經有了多種多樣的血壓測量技術和方法，也有了很多有效的降壓治療藥物，但我國高血壓治療率和控制達標率仍處于較低水平，造成這一現狀的一個十分重要的原因就是居民高血壓知曉率低。因此需要通過強化血壓監測的觀念和意識，大力推廣和普及各種新興血壓測量技術的臨床應用，推動動態血壓監測、家庭血壓監測等更加密切的血壓監測，從而顯著提高居民高血壓知曉率，特別是及時知曉率，提升我國高血壓防治能力和水平。

王繼光教授介紹說，近年來多個國內外高血壓權威指南均強調了動態血壓監測、家庭血壓監測等診室外血壓監測中的重要性。早在2011年英國指南就已明確指出診斷高血壓除臨床血壓升高外，還需同時進行動態血壓監測；2015年加拿大指南也對高血壓診斷流程進行了更新，強調了動態血壓監測的必要性；此外，2017年的美國指南、2018年的歐洲指南和《2018年中國高血壓防治指南修訂版》等，都將診室外的血壓測量尤其是動態血壓監測作為診斷高血壓和評估治療效果的重要手段。

王繼光教授強調，動態血壓監測不僅有利于對白大衣高血壓、隱匿性高血壓等特殊類型高血壓的診斷與管理，還可以通過動態血壓監測了解不同時段血壓水平，發現血壓變化規律和節律，提升高血壓的治療效果，預防心臟功能和結構改變等心血管疾病，預防腎臟、眼底等其他器官并發癥，動態血壓監測已成為識別診斷高血壓，評估心腦血管疾病發生風險和降壓療效，指導個體化降壓治療不可或缺的檢測手段。

王繼光教授介紹，《2020中國動態血壓監測指南》詳細介紹了動態血壓計的選擇與監測方法，動態血壓監測結果的判定與臨床應用，動態血壓監測的適應癥及特殊人群動態血壓監測等內容。新版動態血壓監測指南相較于2015年《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》、2019年《動態血壓監測亞洲專家組共識建議》不僅提供了更為豐富的診斷和治療意見，而且還提供了更多的更為堅實的臨床證據，是指導臨床應用的最具權威的參考。新版動態血壓監測指南將在指導臨床實踐，提升我國血壓監測質量，優化高血壓管理，降低心腦血管事件發生風險，減輕人群心腦血管疾病負擔等方面發揮重要作用。

血壓呈晝夜節律變動

王繼光教授介紹說，地球自轉帶來晝夜交替，為了適應這種晝夜交替生物界的許多功能指標也都有晝夜節律變化，人體的血壓也是如此。血壓在24小時周期里不是一個固定的數值，血壓隨著時間的變化而不斷變化，人體通過自我調節來維持血壓的晝夜節律。白天清醒的時候人們有各種活動，血壓水平要高一些；晚上睡覺時活動減少，就不需要像白天一樣的血壓了，因此夜間血壓要低一些，這是一個正常的健康的血壓變化節律。研究發現，一個人的血壓在24小時內存在一定程度的重復性變動規律，24小時是一個非常重要血壓變化周期。清晨4～5點血壓開始上升并在6～8點左右到達最高，然后逐漸平穩，下午16～18點再次出現一個血壓上升的小高峰后下降，血壓在凌晨0～2點降低到最低點并維持到4～5點，這個現象也被稱為血壓的晝夜節律。正常情況下夜間睡眠時段的平均血壓要比白天清醒時段的平均血壓低10%～20%，夜間血壓低于白天血壓的根本原因是因為晚上處于休息狀態而且處于臥位。以前人們測量血壓大都需要到醫院診室，隨著血壓監測技術的進步和測量設備的小型化，動態血壓監測和家庭血壓監測正在變得越來越方便了。

王繼光教授指出，當人體患有高血壓或其它疾病，由于疾病所致對血壓的調節能力減弱，往往夜間血壓下降不明顯或者不下降，24小時血壓都處于升高狀態甚至可能出現夜間血壓比白天血壓更高的情況，如呼吸睡眠暫停綜合征患者可表現為夜間血壓升高，臨床上稱之為血壓晝夜節律減弱或者消失，此時24小時的血壓不再有明顯的節律變化。王繼光教授舉例介紹說，慢性腎功能不全的患者因為腎臟受損不能把體內的鹽正常排出體外，夜間腎臟還要繼續排鹽，這就要求有更高的腎血流灌注壓，因此慢性腎功能不全患者往往呈現夜間血壓不降反升的現象。帕金森病是一種退行性疾病，由于大腦功能降低造成機體對血壓調節能力明顯下降，24小時動態血壓監測可以發現帕金森病患者24小時血壓波動較大，可以出現非常嚴重的高血壓，白天血壓甚至可能超過200 mmHg，也可出現臥位高血壓、餐后低血壓以及直立性低血壓等，因此通過24小時血壓監測有助于對帕金森病做出診斷。

王繼光教授強調，動態血壓監測與其他血壓監測方式相比的主要優點，一是動態血壓監測有助于發現隱蔽性高血壓如單純夜間高血壓，同時還可避免白大衣現象對患者血壓治療影響。臨床上可以看到雖然患者24小時動態血壓監測正常但診室測量血壓仍比較高的情況，這種情況被稱為白大衣高血壓。研究表明，真正的白大衣性高血壓患者其心腦血管疾病風險和正常血壓者相比沒有明顯增加，利用動態血壓監測對白大衣性高血壓進行精確識別，可以避免過度治療帶來的副作用與經濟負擔。對于白大衣高血壓如果患者24小時動態血壓監測正常則通常認為其血壓得到了有效控制，一般不需要調整治療方案，但有些嚴重的白大衣高血壓仍然需要進行管理和干預，要根據患者血壓升高情況和靶器官損害調整治療方案。

二是動態血壓監測可以了解被監測者在一個晝夜中血壓的總體變化情況，指導臨床更加準確地評估血壓變化趨勢。

三是動態血壓監測還有助于發現一些特殊類型血壓或相關疾病，如發作性低血壓、體位性低血壓、餐后低血壓、臥位高血壓等，臨床醫生還可根據患者血壓的變化規律特征來識別其它疾病如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、帕金森病等。動態血壓監測技術的應用為高血壓管理提供了專業技術支持，有助于最大限度地發揮降壓治療預防心腦血管并發癥的作用，減少高血壓帶來的健康危害。

準確測量動態血壓

王繼光教授介紹了24小時動態血壓監測的標準。《2020中國動態血壓監測指南》推薦的標準是全天24小時平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg，或白天血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg是診斷高血壓的動態血壓監測標準，夜間血壓超過120/70 mmHg有可能會帶來靶器官損害，這時就要做診斷和相應的處理。不論是否接受降壓藥物治療，如果清晨血壓≥135/85 mmHg則可診斷為清晨高血壓。

王繼光教授介紹，24小時動態血壓監測要求一個小時測量2次血壓，如睡眠7個小時應保證14次測量，這樣才能比較準確地評估睡眠期間的血壓情況，如果減少監測次數比如一個小時只測量1次血壓，就會因為測量數據不完整而導致評估結果不準確。24小時動態血壓監測在選擇測量的上臂時要注意，先比較左右臂的血壓，選擇血壓高的一側進行測量，同時要避免選擇有周圍血管病的一側上臂以免影響測量結果；如果兩側上臂血壓的壓差值不大，則選擇非優勢臂即平時用的比較少的一側。測量使用的血壓計要保持良好的工作狀態，袖帶位置要正確，松緊合適，袖帶太松或太緊都會影響血壓測量的準確性。此外，日常活動與血壓關系十分密切，進行24小時動態血壓檢測時還要記錄日常活動中的重要信息如起床時間、睡眠時間、三餐時間、服藥情況等。降壓藥物、測量時間間隔、睡眠覺醒時間的判斷等都是影響動態血壓的因素，如果患者完成了超過24小時動態血壓檢測，同時全天、白天以及晚上的測量次數都符合要求，那么就可以認為監測有效，可以用于診斷。

王繼光教授特別強調，24小時動態血壓監測一定要堅持24小時，可以監測25小時或26小時但不能少于24小時，24小時動態血壓監測中間不能中斷，這對準確評估和維護心血管健康非常重要。如一個人起床時和起床后2小時血壓出現劇烈變化，這種變化則具有十分重要的臨床診斷價值。

王繼光教授說，正常情況下夜間臥位狀態下活動量下降，交感神經功能會受到明顯抑制，睡眠質量雖然對血壓水平也有影響，但總體較小。研究發現以下幾種情況可能影響夜間睡眠時的血壓，一是正常人每天有6～8小時的睡眠，被剝奪睡眠的人或每天只有2～3小時睡眠的人血壓會升高；二是有研究發現如果睡眠時間過長尤其是超過8個小時，也會出現血壓升高；三是呼吸睡眠暫停綜合征等疾病也可引起睡眠期間血壓升高，患者由于呼吸氣道塌陷阻塞導致低氧血癥，刺激交感神經興奮性增高而引起血壓升高，呼吸睡眠暫停綜合征需要進行積極的治療。

王繼光教授認為，24小時動態血壓監測確有夜間睡眠期間的舒適性問題，2雖然袖帶比較頻繁的充氣和放氣可能會影響被測量者的睡眠，但不會影響夜間血壓測量的準確性，睡眠質量與血壓高低也沒有十分密切的關系。盡管夜間進行血壓進行監測會對睡眠質量有所影響，但24小時血壓監測所帶來的夜間的血壓變化信息是白天測量所不可替代的，不能因噎廢食，更不能因為晚上測血壓時睡眠受到些許影響就不進行監測了，這些不適感遠不及高血壓帶來的卒中、心肌梗死這樣的問題嚴重。

王繼光教授強調，血壓是心血管健康的重要標志，當一個人血壓升高時就預示著人體的血管、血流、神經內分泌調節等在某些方面可能出現了問題，如果能夠及時發現血壓升高，就可以在出現更嚴重的問題之前給予效的干預。而一旦出現卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎衰等情況，雖然現在臨床有多種治療方法但都是姑息性治療，還沒有能逆轉的方法，因此如果能夠早期發現高血壓，管理好高血壓相關的危險因素，防止出現合并癥就能真正地實現心血管健康。

血壓測量是高血壓防治的基礎

王繼光教授說，血壓測量是做好高血壓防治工作的基礎性工程，也是臨床進行療效觀察唯一可靠的手段，更是提升高血壓管理質量的有力工具。提高我國高血壓管理水平需要以提高患者高血壓知曉率為前提，傳播血壓監測的理念，轉換血壓監測的模式，規范化開展家庭血壓監測和動態血壓監測，每一步都需要充分落實。高血壓作為全球首位心血管危險因素，每年因血壓升高失去生命的患者約1000多萬，但只有半數高血壓患者知曉自己患有高血壓。王繼光教授介紹，為提高高血壓患者知曉率，在2017年世界高血壓日上由國際高血壓協會、世界高血壓聯盟、柳葉刀高血壓專業委員會共同發起了全球最大規模的血壓測量活動即“五月血壓測量月”（MMM），這一活動宗旨是提高高血壓知曉率，發現未治療高血壓或治療不充分的高血壓患者，采取行動控制高血壓。MMM自2017年啟動至今，我國已經為超過100萬人測量了血壓。數據顯示，2020年MMM項目覆蓋全國七大區域，其中華北、西北、華東地區是測量數量最多的三個地區，82.4%的患者在醫院接受了血壓測量，較往年有所提升，血壓測量的平均值較2019年有所下降，今后將繼續提高院外測量的比例。高血壓患者占比28.9%，知曉率為45.27%，治療率為39.7%，控制率為24.17%。綜合分析后發現年齡、男性、卒中、不良生活方式是影響高血壓患病和控制的主要因素，針對這些因素需要繼續加大科普力度，改善生活方式，讓更多人加入到血壓監測工作當中來，不斷提升我國高血壓知曉率并最終提升高血壓控制率和管理水平。

王繼光教授指出，絕大部分高血壓患者并沒有典型的臨床表現，很難單純根據癥狀發現，現在不僅已有良好的血壓測量條件和很多有效且安全的降壓藥物，而且我國還建立了覆蓋全人群的各級醫療保障系統，每個人都可以便捷準確地測量血壓，及時發現并診斷和治療高血壓。為貫徹實施長效、聯合、足劑量降壓藥物治療的理念，合理應用特殊作用機制降壓藥物、篩查診治繼發性高血壓，需要在心血管學科框架內推動建設高血壓專業技術平臺，提升專業能力，建立專業隊伍，在區域醫療中心打造高血壓專業診療中心。為改善高血壓治療達標率中國高血壓聯盟啟動了智慧化高血壓診療中心建設，中心包括診室血壓測量、動態血壓監測、心血管結構與功能評估、繼發性高血壓篩查診治4個專業化、信息化、智慧化技術平臺，通過智慧系統實現專業能力全國共享。希望通過10年左右的努力，在2030年到來之前將我國高血壓控制率提高到50%以上，顯著提高居民高血壓知曉率，積極推動各種血壓測量技術的臨床應用和社會應用，及時發現高血壓患者，充分發揮血壓監測、降壓藥物治療在預防心腦血管疾病上的重要作用，提高高血壓控制率，顯著降低各種心腦血管并發癥的發病率和死亡率，明顯改善我國居民的心血管健康水平，實踐“健康中國，健康血壓”。