注射用質(zhì)子泵抑制劑類藥物的臨床規(guī)范使用與風險控制分析

劉青青 楊景然 張惠鋒 劉 宇▲ 侯建麗 唐春艷 郭路平 胡冬雄

1.云南省第一人民醫(yī)院藥學部，云南昆明 650032；2.寧波工程學院理學院，浙江寧波 315211；3.云南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，云南昆明 650500

質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump inhibitors，PPIs）廣泛用于消化系統(tǒng)疾病的治療和相關高危因素的預防，是由于PPIs能與H+-K+-ATP酶結合，使酶失活，同時抑制H+的轉運，減少胃酸及胃蛋白酶的生成和分泌，通過阻斷各種原因所致壁細胞泌酸的共同、最終環(huán)節(jié)，作用強而持久。在相關指南[1-8]中已明確，PPIs除治療胃潰瘍與急性胃黏膜病變、急性上消化道出血等疾病外，對于應激性潰瘍的發(fā)生，具有高危因素，如存在聯(lián)合使用抗血小板類藥、抗凝藥、激素類藥和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等，同時并存應激源的患者，有預防性使用PPIs指征[9-14]。確認高危因素和應激源，成為預防性用藥的關鍵，對減少由于藥物過度使用引起的相關不良反應才能起到遏制作用。本研究對云南省某三甲醫(yī)院使用PPIs的324份病歷進行回顧性分析，旨在為臨床合理使用PPIs預防和治療酸相關性疾病提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從云南省某三甲醫(yī)院住院信息系統(tǒng)提取2018年1月～2019年12月住院患者使用PPIs的數(shù)據(jù)，匯總相關信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額，根據(jù)各臨床科室使用數(shù)量進行排名。

1.2 方法

根據(jù)導出病歷信息，隨機抽取324份住院病歷，對使用PPIs患者的性別、年齡、臨床診斷、疾病種類、用藥情況和住院天數(shù)等進行統(tǒng)計和分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用率表示。

2 結果

2.1 PPIs在臨床科室的使用情況

2018～2019年各科室使用PPIs的情況見表1，調(diào)查顯示，PPIs廣泛應用于臨床各科室，以普外科和消化內(nèi)科使用所占比例最高，均在10%以上；其他科室以手術科室居多，在某種程度上符合PPIs的適應證治療指征。

表1 PPIs在臨床科室的使用情況

2.2 使用PPIs患者的基本資料

2018～2019年住院患者使用PPIs的324份病歷中，患者主要集中于26～85歲年齡段，且以男性居多，其中男186例，女138例，分別占總例數(shù)的57.41%和42.59%；平均年齡（52.18±13.01）歲。患者各年齡段分布情況見表2。

表2 患者性別與年齡構成的情況分析（例）

2.3 PPIs在臨床治療中的應用情況

在所匯總調(diào)查的病歷中，對于治療性用藥，主要以消化科多見，且癥狀較重，有反流性食管炎、腹痛、消化道出血和便血，占20.99%（68/324）。對于預防性用藥，主要針對治療期間需使用細胞毒類、NSAIDs和激素類等藥物及手術的患者，其所占比例為56.79%（184/324），但也存在少數(shù)無癥狀預防性用藥的情況，為2.78%。詳見表3。

表3 PPIs在臨床治療中的應用情況

2.4 PPIs在預防性使用中的因素分析

在193例預防性使用PPIs中，以高齡和聯(lián)合使用NSAIDs、抗血小板藥、抗凝藥和激素藥所占比例較高，分別為93例和79例，占28.70%和24.38%。詳見表4。

表4 應激源與高危因素分布情況

3 討論

PPIs作為治療胃酸相關性疾病的首選藥物，由于其抑制與刺激無關的胃酸分泌，使得在抑酸作用方面比其他藥物更為徹底，能更快地治愈潰瘍[15]。正是因為這一特性，PPIs在臨床的應用較為廣泛，但在一些預防性使用指征中，由于臨床醫(yī)生對相關指南的解讀，對適用人群、應激源、高危因素等的考慮及其潛在醫(yī)患糾紛的壓力下，導致一些過度使用卻屢見不鮮，由此引起的相關不良反應也隨之增加。

PPIs適用人群較廣，本研究中，在各年齡段中男性均多于女性，其中≥65歲的高齡患者占45.37%。研究表明[4]，胃酸分泌、壁細胞數(shù)量與性別有關，且男性高于女性，與本調(diào)查結果相一致，是應激性潰瘍的高危因素之一。隨著人口老齡化，住院比例在年齡構成上會發(fā)生明顯改變，自身器官功能衰退、疾病種類增加、藥物體內(nèi)代謝改變，血漿蛋白結合率下降引起游離藥物濃度增加，極易發(fā)生治療之間藥物的相關問題，尤其是在臨床治療中過度使用所致的藥物之間不良反應的發(fā)生。預防性使用的目的主要是預防應激性潰瘍和急性胃黏膜的損害。胃黏膜防御減弱與損傷因子相對增強，是應激性潰瘍發(fā)生的主要機制。相關指南[12-13]明確表明，應激性潰瘍發(fā)生需要應激源與高危因素共存，才能預防性使用PPIs，年齡≥65歲，雖是使用PPIs的高危因素，卻需對患者臨床情況、治療過程中是否存在應激源等進行判斷，將高齡患者納入預防性使用PPIs的人群，值得臨床關注。

《腫瘤藥物治療相關惡心嘔吐防治中國專家共識》[16]建議，對于中高度致吐風險化療藥物，如順鉑，根據(jù)患者情況酌情給予PPIs，而極低度致吐風險化療藥不需常規(guī)進行預防，在所調(diào)查的病歷中，以血液病和腫瘤患者使用細胞毒藥物較多，用于惡心/嘔吐、胃灼熱、上腹不適等，占13.27%，但卻有1/3以上患者使用的是極低度致吐化療藥物，且均使用了不具備用藥指征PPIs，其中有1例使用沙利度胺。治療性用藥以消化科為主，腹痛多見，占17.59%。腹痛是酸相關性疾病的一種情況，但并非所有腹痛都與胃酸分泌有關，需了解患者原發(fā)病、發(fā)病部位和發(fā)作規(guī)律等。預防性用藥共有193例，占PPIs使用的59.57%，其中以應激性潰瘍?yōu)橹鳎?05例，占32.41%；其次為NSAIDs相關胃黏膜潰瘍，36例，占11.11%。《應激性潰瘍防治專家建議》[9]與《應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識》[10]指出，對存在應激源與高危因素的圍術期患者，如嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷、多發(fā)傷、燒傷面積＞35%）各種困難、復雜的大手術后（胸腹部復雜、困難大手術等）等，可以預防性使用PPIs。但在應激性潰瘍的105例患者，所有手術患者均預防性給予PPIs，是否有預防性使用指征，值得臨床思考。對專家共識的解讀，需要臨床醫(yī)生達成一致，否則極易導致過度使用，既造成醫(yī)療資源的浪費，增加患者的經(jīng)濟負擔，又容易引發(fā)多重用藥后的不良反應和風險。

綜上所述，隨著老年人群的增加，自身功能的衰退和用藥的復雜性，如何避免藥物之間的相互作用，達到較好的治療效果，是醫(yī)生和藥師應該關注的重點。對PPIs相關指南進行解讀，對適用人群進行梳理，對應激源和高危因素共存關系進行判斷，才能為預防和治療性使用PPIs的合理性打好基礎。