腹膜透析中心糖尿病高危足患者足部自我管理行為及其影響因素

吳 茜 劉澤萍 郭德久 徐 鈮

1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院血液凈化室，廣東廣州 510405；3.中山大學孫逸仙紀念醫院腎內科，廣東廣州 510120

自我管理行為直接影響腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者透析治療效果和生活質量[1]。糖尿病為終末期腎臟疾病的獨立危險因素之一，使PD患者在接受透析治療過程中，面臨并發癥多、生活質量差、退出治療，甚至增加死亡風險[2]。糖尿病足是糖尿病主要并發癥之一，是非外傷截肢發生的主要原因[3]。糖尿病足潰瘍的預防重于治療。糖尿病足高?；颊叩淖悴孔晕夜芾硇袨槭窃谔悄虿〉淖晕夜芾砘A上加強其維護足部健康所執行的注意事項[4]。由于行為受到眾多因素的影響，疾病本身管理的復雜性、長期性，導致糖尿病患者自我管理行為的現狀并不理想[5-6]。接受PD治療的患者將面臨比單純糖尿病患者更多的疾病負擔，需要更多的精力去應對。故本研究旨在探明PD中心糖尿病高危足患者的自我管理行為現狀，分析其影響因素，為實施有效的護理干預提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，經醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2018年11月～2019年11月于廣州市某3家三級甲等醫院PD中心接受治療和隨訪的284例糖尿病足高?；颊咦鳛檠芯繉ο?。納入標準：①年齡18歲及以上；②接受規律PD治療；③按照WHO（1999年）糖尿病診斷標準，確診為糖尿病[7]；④按照Wagner分類系統標準診斷為0級者[7]；⑤對研究知情同意者。排除標準：①血管通路功能異常；②酮癥酸中毒等急性并發癥者；③合并有其他嚴重軀體疾病者；④非糖尿病引起的下肢血管供血障礙；⑤聽力及理解力障礙者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 該量表由筆者自行設計，包括：性別、年齡、工作狀況、受教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫療費用占家庭總收入比例（以下簡稱“醫療費用占比”）、居住情況、醫保情況、糖尿病診斷分型、透析齡、糖尿病病程、既往接受健康教育情況、并發癥發生情況、足部潰瘍史等。

1.2.2 糖尿病足部自我管理行為量表（DFSBS）臺灣Chin等[8]于2013年研發本量表，包括兩個部分，共7個條目。第一部分為對研究對象實施足部自我管理行為的天數調查，第二部分為對研究對象實施足部自我管理行為的頻率調查。該量表得分范圍為7～35分，得分越高，表明足部自我管理行為越好。量表的Cronbach′s α系數為0.73，重測信度為0.92。

1.2.3 慢病自我效能量表（SES6）該量表由美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心研制，共6個條目，癥狀管理和疾病共性自我管理2個維度。每個條目均采用1～10級評分法，1分表示完全沒有信心，10分表示完全有信心。自我效能得分為各條目平均分，分值越高，表明自我效能水平越高。該量表已在國內外廣泛使用，具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數為0.91[2]。

1.2.4 社會支持評定量表（SSRS）該量表由肖水源[9]研制，包括3個維度（主觀支持、客觀支持、支持利用度），共10個條目。被調查者得分越高，則表示其獲得社會支持情況越好。該量表被廣泛應用，具有良好的信效度。Cronbach′s α系數為0.81，重測信度為0.92。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數據行統計分析，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述；計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，滿足正態分布的計量資料多個獨立樣本比較使用單因素方差分析，兩組間比較使用采用t檢驗；不滿足正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較使用選擇Wilcoxon秩和檢驗，多個獨立樣本比較則使用Kruskal-Wallis秩和檢驗；Pearson相關檢驗分析一般資料、自我效能、社會支持與自我管理行為的關系；以單因素分析差異有統計學意義的項目為自變量，進行多重線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的足部自我管理行為

患者足部自我管理行為總得分為（19.14±7.64）分，各條目得分情況見表1。條目得分最高的是條目3“洗腳時，我會自己（或請家人幫忙）清洗腳趾縫”，條目5“足部皮膚干燥的時候，我會自己（或請家人幫忙）擦乳液或凡士林保養皮膚”得分最低。從各條目的頻數可以看出，48.6%的患者從不自己（或請家人幫忙）檢查腳底；53.5%的患者從不自己（或請家人幫忙）檢查腳趾縫；51.4%的患者從不在足部皮膚干燥的時候自己（或請家人幫忙）擦乳液或凡士林保養皮膚。

表1 患者足部自我管理行為得分情況（n=284）

2.2 患者足部自我管理行為的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同居住地、醫療費用占比、PD齡、糖尿病病程、糖尿病健康教育、糖尿病足健康教育患者的足部自我管理行為得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 患者足部自我管理行為的單因素分析（分，n=284）

2.3 患者足部自我管理與自我效能、社會支持的相關性分析

患者足部自我管理行為得分與自我效能得分、社會支持總分、社會支持中客觀支持及主觀支持維度均呈正相關（P＜0.01），與社會支持中支持利用度無相關性（P＞0.05）（表3）。

表3 患者足部自我管理行為與自我效能、社會支持的相關性（n=284）

2.4 患者足部自我管理行為的多重線性回歸分析

以足部自我管理行為總分作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入回歸方程，進行多重線性回歸分析，結果顯示，糖尿病自我效能、糖尿病足健康教育、糖尿病健康教育、醫療費用占比（＞50%）、PD齡進入了回歸方程，是自我管理行為的相關影響因素（P＜0.05）。矯正R2為27.0%，自變量聯合解釋糖尿病自我管理行為的變異度為27.0%（表4）。

表4 患者足部自我管理行為的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 患者足部自我管理行為現狀

糖尿病足部自我管理行為指糖尿病患者為預防足部疾患而采取的一系列的自我管理行為[10]。研究指出，糖尿病足的預防重于治療，最大程度地預防糖尿病足的有效措施之一則是提高患者足部自我管理能力[11-12]。本研究結果顯示，透析中心的糖尿病高危足患者足部自我管理總得分為（19.14±7.64）分，低于非透析患者足部自我管理得分[13-15]，整體執行情況不理想。國內研究表明，透析患者自我管理能力普遍處于中低水平，總體情況欠佳[16]。本研究中，PD齡＞1年患者的足部自我管理水平優于PD齡≤1年的患者（P＜0.01）。患者精力有限，PD治療需要患者居家自行操作，掌握更多的相關知識，患者承受更大的精神壓力和經濟壓力，這可能是PD中心糖尿病高危組患者足部自我管理水平不理想，差于非PD糖尿病高危足患者足部自我管理水平的原因，PD齡長的患者足部自我管理水平優于PD齡短的患者，也驗證了以上分析。

3.2 患者足部自我管理行為的影響因素分析

3.2.1 自我效能 自我效能指個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果能力的自信心[16]。自我效能決定了人們做出行為改變的努力程度，并且面對困難和障礙時的堅持程度[17]。研究顯示自我效能水平是行為實施與變化的較強的預測因子[18]。Perrin等[19]相關性研究顯示，足部護理行為與自我效能之間存在正相關關系（r=0.2，P＜0.05）。本研究結果顯示，自我效能是影響患者足部自我管理能力的因素之一，且與自我管理行為得分呈正相關（P＜0.01），與以上研究結果相似。本研究中，患者自我效能評分為（6.17±1.13）分，總體處于低自我效能水平，這與其他相關研究[16]中透析患者自我效能水平相似。而國內學者研究顯示，糖尿病高危足患者自我效能水平總體情況處于較好水平[17]。因此，醫護人員應該探索有效的方式促進患者自我效能的提高，進而提高患者的自我管理水平及自我護理能力。

3.2.2 糖尿病足健康教育 足夠疾病相關知識是慢性病患者成功實施自我管理行為的關鍵。自我管理包括問題解決、決策制定、資源尋求和利用、與照顧者形成伙伴關系、行為實施、自我修正六項技能，足夠和恰當的知識是患者決策制定的基礎。眾多研究證實，恰當的健康教育可以改善糖尿病患者自我管理行為的執行情況[20-21]，美國糖尿病協會（ADA）、國際糖尿病聯盟（IDF）等糖尿病權威組織也把健康教育推薦為糖尿病防治的關鍵措施[22]。此外，本研究中單因素分析發現，糖尿病病程越長，患者自我管理水平越高（P＜0.01），這可能與本研究所采集的樣本均為于廣州三甲醫院治療的患者，均配備糖尿病健康教育?？谱o士，設立健康教育及健康隨訪中心有關，整體上接受糖尿病相關疾病知識相對較多，隨著病長延長，相應接受糖尿病健康教育次數也增多。因此從理論上講，知識可以影響患者的自我管理。

3.2.3 醫療費用占比 經濟狀況影響糖尿病患者的自我管理行為在很多研究[4，15，19]中已經得到證實。經濟狀況越好的患者其自我管理行為越好。本研究中，醫療費用占家庭收入比例越低，患者足部自我管理能力越高（P＜0.01）；醫療費用占比也為足部自我管理的影響因素（P＜0.05）。分析原因：①家庭人均收入越高的患者，有更多、更好的條件利用醫療資源；②醫療費用占家庭收入比例越低，家庭承受的經濟負擔越小；③疾病引起的經濟負擔越小，患者的精神壓力也會相對減少，會有更多的精力關注自身健康，從而在自我管理行為上表現更好。

3.2.4 PD齡 本研究中接受PD治療＞1年的患者自我管理水平優于接受治療≤1年的患者（P＜0.01），提示早期PD患者足部自我管理行為方面執行較差。可能的原因為：①接受透析治療時間越長，患者通過自我學習、醫護人員健康教育或者病友間經驗交流對疾病相關知識了解的越多，對疾病的正向感知水平越高，故而自我效能會越好，從而影響了其自我管理行為[10]。②PD患者在治療初期更趨向于采取回避的應對方式，暫時的回避可能幫助患者緩解負面情緒，但可能影響患者的自我管理執行能力，出現暫時的自我管理能力下降[23-25]。過渡期結束，患者采取積極的應對方式，自我效能增加，自我管理能力提高。

4 小結

本研究還存在一定不足，如本研究屬于橫斷面研究，對PD患者足部自我管理行為的縱向變化缺乏跟蹤，需要進一步研究探討自我效能如何影響行為的機制；本研究在廣州市某3家三級甲等醫院的腹透中心開展，結果顯示研究對象的足部自我管理執行方面并不理想，需要進一步明確其影響因素，動態觀察其自我管理行為的變化，進一步評價影響自我管理行為的因素。