一種治療子宮脫垂的新手術：腹腔鏡下側腹壁懸吊術

耿偉，王乾印，王烈宏*

(1.青海紅十字醫院，青海 西寧 810000；2.青海紅十字醫院婦科，青海 西寧 810000)

0 引言

盆腔器官脫垂(pelvvic organ prolapse，POP)對于女性而言是一個非常重要的健康問題，其定義為支持子宮、直腸、膀胱等盆腔臟器的盆底肌肉和筋膜由于退化、創傷等因素導致其支持薄弱，使其無法保持正常位置。Garey等[1]在一項調查中顯示，盆腔器官脫垂是經產婦常見病，對婦女健康危害極大，其發病率在經產婦女中占比超過50%。Olsen等在一項研究中得出約有11.1%的女性因盆腔器官脫垂接受手術治療，約有30%的患者需接受1次以上的手術治療[2-3]。治療盆腔器官脫垂的手術到目前為止尚無標準術式，很多方面還有爭議，子宮保留手術尚需深入研究，更需要各種實踐和循證醫學證據的支持[4-5]。目前把盆腔器官脫垂的手術大致分為三類：第一類是重建性手術：應用病人自身的支持結構；第二類是代償性手術：用永久性置入材料來彌補缺損結構；第三類是封閉性手術：封閉或部分封閉陰道。在我國傳統概念認為將患者的子宮切除是治療子宮脫垂的首選方法，但子宮脫垂不只是單純的子宮從正常解剖位置下降，而是由于肌肉、韌帶、筋膜等多種因素造成的，單純的切除子宮，不能解決根本問題。Siddie等[6]在一項研究中發現，將女性的子宮切除以后，其卵巢內分泌功能減退比沒有子宮切除的女性提前4年出現。34%切除子宮的婦女其更年期癥狀會提前2年出現，這主要是因為卵巢的內分泌功能主要依靠血供，將子宮切除以后使卵巢的血供減少50%-89%[7]。同時子宮切除以后增加了2%-45%陰道穹隆膨出發生機會，尤其重度的子宮脫垂進行單純的切除子宮造成陰道穹隆膨出的幾率更大，在臨床上更是一個棘手問題[8]。隨著社會的發展以及女性認知觀念的逐漸轉變，廣大女性要求保留子宮以保持較好體型和滿意的性生活[9]。隨著腹腔鏡技術快速發展以及生物補片的出現，關于子宮脫垂的手術治療方法不斷被改進，新的術式不斷出現，如腹腔鏡下骶棘韌帶固定術、保留子宮的高位子宮骶韌帶懸吊術、應用生物補片的盆底重建術等，這些手術方法將盆底解剖結構進行了重建，使復發率減小，但仍未達到完全治愈，在臨床上我們仍然面臨著不小的挑戰，需要進一步探索。現將我院采用腹腔鏡下側腹壁懸吊術治療盆腔器官脫垂報道如下。

1 手術報道

2018年2月25日一名48歲中年婦女以“發現陰道腫物脫出4月”為主訴，患者平素月經規律。4月前患者吳明顯誘因出現外陰腫物脫出，勞累時下腹墜脹加重，休息時墜脹感覺緩解。患者伴有尿頻、尿急、肛門墜脹感，無異常陰道出血等不適癥狀。入院完善相關化驗檢查。診斷為：陰道前壁重度膨出；子宮II度脫垂。(POP-Q：Aa+1.5，Ba+1.5，C+0.8，TVL 8.0，Ap 0，Bp 0)。經過仔細咨詢后，患者選擇接受腹腔鏡下側腹壁懸吊術。我們告知患者此手術的創新性并獲得患者知情同意。

手術所用材料：所用的網片為不可吸收的單纖聚丙烯網片，大 小 為10*15cm(規 格 型 號：SURGIMESH?XLIGHT)。將網片裁剪為(如圖1)所示。

圖1

首先建立氣腹，放置四個腹腔鏡端口，臍輪上作一切口置入10mmTrocar，建立氣腹置入30度腹腔鏡，兩側髂前上棘與臍連線中外1/3處穿刺2個5mmTrocar，近臍2-3cm處左腹斜肌插入10mmTtocar。手術步驟如下；(1)打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露宮頸前壁長約4cm，經所裁剪網片置入腹腔(圖2所示)；(2)將網片中心部分展平于宮頸前壁，用不可吸收線間斷縫合9針，將網片中心部分固定于宮頸前壁(圖3所示)；(3)于左側髂前上棘與臍連線中點偏外側2cm處為穿刺口，穿刺彎鉗至腹膜層(未穿透腹膜)(圖4所示)。在腹腔鏡的指引下沿腹壁層打腹膜隧道至子宮圓韌帶下方(圖5所示)；(4)腹腔鏡抓鉗穿透子宮圓韌帶下方至宮頸前壁解剖部位，經網片長臂鉗夾沿腹膜隧道拉出腹壁穿刺口(圖6所示)；(5)右側同樣方法將網片長臂拉出腹壁穿刺口；(6)縫合膀胱腹膜反折，將網片中心部分進行腹膜化，以避免腸管粘連或擠壓(圖7所示)；(7)兩側調節拉緊網片長臂使子宮懸吊至正常解剖位置(距處女膜大于或等于6cm)，最后將網片長臂多余部分修剪并固定于側腹壁穿刺口。

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

手術時間為45分鐘，出血量15mL，術后(POP-Q：Aa-3，Ba-3，C-7，TVL 8.5，Ap -1，Bp-1)。無手術并發癥，術后第三天病人出院。在接下來的12個月隨訪中患者無復發及并發癥出現。青海紅十字醫院目前用腹腔鏡下側腹壁懸吊術治療子宮脫垂患者約30例，均無并發癥出現。

2 討論

子宮脫垂在中老年婦女中是最常見的疾病，已經成為影響女性健康5種慢性病其中之一。子宮脫垂的主要臨床表現為腰困、小便異常、走路不便以及性生活質量下降等。影響了約全世界40%不同年齡段、不同文化背景婦女的身心健康[10]。對于有癥狀的盆腔器官的脫垂，在臨床中主要以手術治療為主。盆腔器官脫垂的手術歷史悠久，隨著經濟社會的快速發展盆底重建的新術式不斷被推出，但到目前為止，仍然沒有“金標準”術式。許多專家一致認為，現代外科手術逐漸走向了個體化的趨勢，特別是對于婦科手術方面而言，更應該遵循個體化，其原因是手術部位比較特殊，必須考慮手術是否影響患者性生活質量及生育問題[11]。

治療盆腔器官脫垂的傳統手術有曼式手術、經陰道子宮骶韌帶高位懸吊術等，游珂等[12]在一項研究中指出，治療盆腔器官脫垂的傳統手術遠期效果欠佳，術后36個月-60個月有癥狀復發幾率約為20%-30%。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡下治療子宮脫垂的手術層出不窮。2010年Ling等[13]首次報道了腹腔鏡下腹膜外腹壁無張力懸吊術，此報道28例患者均根據盆腔器官定量分度法診斷為子宮脫垂II度及以上。術后6個月及術后12個月客觀治愈率分別為96.4%和94.6%，此術式唯一值得注意的并發癥是網片固定處腹壁有牽拉痛，但均可耐受，術后2月緩解。腹腔鏡下側腹壁懸吊術是青海紅十字醫院對于治療子宮脫垂進行的一種新嘗試。側腹壁懸吊術在腹腔鏡可視下操作，術中操作無大血管。側腹壁懸吊術操作簡單，僅需要術者掌握腹腔鏡常規手術技巧。將網片兩長臂在腹腔鏡指引下拉出腹壁穿刺口，相當于使子宮又增加了兩條圓韌帶。

3 結論

到目前為止此手術我院一共做將近40例。腹腔鏡下側腹壁懸吊術是治療盆腔器官脫垂安全、可行的術式，對于想要保留子宮的患者來說，此手術是可以選擇。