一種治療子宮脫垂的新手術(shù)：腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)

耿偉，王乾印，王烈宏*

(1.青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000；2.青海紅十字醫(yī)院婦科，青海 西寧 810000)

0 引言

盆腔器官脫垂(pelvvic organ prolapse，POP)對(duì)于女性而言是一個(gè)非常重要的健康問(wèn)題，其定義為支持子宮、直腸、膀胱等盆腔臟器的盆底肌肉和筋膜由于退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱，使其無(wú)法保持正常位置。Garey等[1]在一項(xiàng)調(diào)查中顯示，盆腔器官脫垂是經(jīng)產(chǎn)婦常見(jiàn)病，對(duì)婦女健康危害極大，其發(fā)病率在經(jīng)產(chǎn)婦女中占比超過(guò)50%。Olsen等在一項(xiàng)研究中得出約有11.1%的女性因盆腔器官脫垂接受手術(shù)治療，約有30%的患者需接受1次以上的手術(shù)治療[2-3]。治療盆腔器官脫垂的手術(shù)到目前為止尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，很多方面還有爭(zhēng)議，子宮保留手術(shù)尚需深入研究，更需要各種實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[4-5]。目前把盆腔器官脫垂的手術(shù)大致分為三類：第一類是重建性手術(shù)：應(yīng)用病人自身的支持結(jié)構(gòu)；第二類是代償性手術(shù)：用永久性置入材料來(lái)彌補(bǔ)缺損結(jié)構(gòu)；第三類是封閉性手術(shù)：封閉或部分封閉陰道。在我國(guó)傳統(tǒng)概念認(rèn)為將患者的子宮切除是治療子宮脫垂的首選方法，但子宮脫垂不只是單純的子宮從正常解剖位置下降，而是由于肌肉、韌帶、筋膜等多種因素造成的，單純的切除子宮，不能解決根本問(wèn)題。Siddie等[6]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，將女性的子宮切除以后，其卵巢內(nèi)分泌功能減退比沒(méi)有子宮切除的女性提前4年出現(xiàn)。34%切除子宮的婦女其更年期癥狀會(huì)提前2年出現(xiàn)，這主要是因?yàn)槁殉驳膬?nèi)分泌功能主要依靠血供，將子宮切除以后使卵巢的血供減少50%-89%[7]。同時(shí)子宮切除以后增加了2%-45%陰道穹隆膨出發(fā)生機(jī)會(huì)，尤其重度的子宮脫垂進(jìn)行單純的切除子宮造成陰道穹隆膨出的幾率更大，在臨床上更是一個(gè)棘手問(wèn)題[8]。隨著社會(huì)的發(fā)展以及女性認(rèn)知觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，廣大女性要求保留子宮以保持較好體型和滿意的性生活[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展以及生物補(bǔ)片的出現(xiàn)，關(guān)于子宮脫垂的手術(shù)治療方法不斷被改進(jìn)，新的術(shù)式不斷出現(xiàn)，如腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)、保留子宮的高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、應(yīng)用生物補(bǔ)片的盆底重建術(shù)等，這些手術(shù)方法將盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了重建，使復(fù)發(fā)率減小，但仍未達(dá)到完全治愈，在臨床上我們?nèi)匀幻媾R著不小的挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步探索。現(xiàn)將我院采用腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂報(bào)道如下。

1 手術(shù)報(bào)道

2018年2月25日一名48歲中年婦女以“發(fā)現(xiàn)陰道腫物脫出4月”為主訴，患者平素月經(jīng)規(guī)律。4月前患者吳明顯誘因出現(xiàn)外陰腫物脫出，勞累時(shí)下腹墜脹加重，休息時(shí)墜脹感覺(jué)緩解。患者伴有尿頻、尿急、肛門墜脹感，無(wú)異常陰道出血等不適癥狀。入院完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。診斷為：陰道前壁重度膨出；子宮II度脫垂。(POP-Q：Aa+1.5，Ba+1.5，C+0.8，TVL 8.0，Ap 0，Bp 0)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)咨詢后，患者選擇接受腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)。我們告知患者此手術(shù)的創(chuàng)新性并獲得患者知情同意。

手術(shù)所用材料：所用的網(wǎng)片為不可吸收的單纖聚丙烯網(wǎng)片，大 小 為10*15cm(規(guī) 格 型 號(hào)：SURGIMESH?XLIGHT)。將網(wǎng)片裁剪為(如圖1)所示。

圖1

首先建立氣腹，放置四個(gè)腹腔鏡端口，臍輪上作一切口置入10mmTrocar，建立氣腹置入30度腹腔鏡，兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處穿刺2個(gè)5mmTrocar，近臍2-3cm處左腹斜肌插入10mmTtocar。手術(shù)步驟如下；(1)打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露宮頸前壁長(zhǎng)約4cm，經(jīng)所裁剪網(wǎng)片置入腹腔(圖2所示)；(2)將網(wǎng)片中心部分展平于宮頸前壁，用不可吸收線間斷縫合9針，將網(wǎng)片中心部分固定于宮頸前壁(圖3所示)；(3)于左側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)偏外側(cè)2cm處為穿刺口，穿刺彎鉗至腹膜層(未穿透腹膜)(圖4所示)。在腹腔鏡的指引下沿腹壁層打腹膜隧道至子宮圓韌帶下方(圖5所示)；(4)腹腔鏡抓鉗穿透子宮圓韌帶下方至宮頸前壁解剖部位，經(jīng)網(wǎng)片長(zhǎng)臂鉗夾沿腹膜隧道拉出腹壁穿刺口(圖6所示)；(5)右側(cè)同樣方法將網(wǎng)片長(zhǎng)臂拉出腹壁穿刺口；(6)縫合膀胱腹膜反折，將網(wǎng)片中心部分進(jìn)行腹膜化，以避免腸管粘連或擠壓(圖7所示)；(7)兩側(cè)調(diào)節(jié)拉緊網(wǎng)片長(zhǎng)臂使子宮懸吊至正常解剖位置(距處女膜大于或等于6cm)，最后將網(wǎng)片長(zhǎng)臂多余部分修剪并固定于側(cè)腹壁穿刺口。

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

手術(shù)時(shí)間為45分鐘，出血量15mL，術(shù)后(POP-Q：Aa-3，Ba-3，C-7，TVL 8.5，Ap -1，Bp-1)。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后第三天病人出院。在接下來(lái)的12個(gè)月隨訪中患者無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。青海紅十字醫(yī)院目前用腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者約30例，均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討論

子宮脫垂在中老年婦女中是最常見(jiàn)的疾病，已經(jīng)成為影響女性健康5種慢性病其中之一。子宮脫垂的主要臨床表現(xiàn)為腰困、小便異常、走路不便以及性生活質(zhì)量下降等。影響了約全世界40%不同年齡段、不同文化背景婦女的身心健康[10]。對(duì)于有癥狀的盆腔器官的脫垂，在臨床中主要以手術(shù)治療為主。盆腔器官脫垂的手術(shù)歷史悠久，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展盆底重建的新術(shù)式不斷被推出，但到目前為止，仍然沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。許多專家一致認(rèn)為，現(xiàn)代外科手術(shù)逐漸走向了個(gè)體化的趨勢(shì)，特別是對(duì)于婦科手術(shù)方面而言，更應(yīng)該遵循個(gè)體化，其原因是手術(shù)部位比較特殊，必須考慮手術(shù)是否影響患者性生活質(zhì)量及生育問(wèn)題[11]。

治療盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)有曼式手術(shù)、經(jīng)陰道子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)等，游珂等[12]在一項(xiàng)研究中指出，治療盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)遠(yuǎn)期效果欠佳，術(shù)后36個(gè)月-60個(gè)月有癥狀復(fù)發(fā)幾率約為20%-30%。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下治療子宮脫垂的手術(shù)層出不窮。2010年Ling等[13]首次報(bào)道了腹腔鏡下腹膜外腹壁無(wú)張力懸吊術(shù)，此報(bào)道28例患者均根據(jù)盆腔器官定量分度法診斷為子宮脫垂II度及以上。術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月客觀治愈率分別為96.4%和94.6%，此術(shù)式唯一值得注意的并發(fā)癥是網(wǎng)片固定處腹壁有牽拉痛，但均可耐受，術(shù)后2月緩解。腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)是青海紅十字醫(yī)院對(duì)于治療子宮脫垂進(jìn)行的一種新嘗試。側(cè)腹壁懸吊術(shù)在腹腔鏡可視下操作，術(shù)中操作無(wú)大血管。側(cè)腹壁懸吊術(shù)操作簡(jiǎn)單，僅需要術(shù)者掌握腹腔鏡常規(guī)手術(shù)技巧。將網(wǎng)片兩長(zhǎng)臂在腹腔鏡指引下拉出腹壁穿刺口，相當(dāng)于使子宮又增加了兩條圓韌帶。

3 結(jié)論

到目前為止此手術(shù)我院一共做將近40例。腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)是治療盆腔器官脫垂安全、可行的術(shù)式，對(duì)于想要保留子宮的患者來(lái)說(shuō)，此手術(shù)是可以選擇。