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一種治療子宮脫垂的新手術(shù):腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)

2021-06-26 08:57:38耿偉王乾印王烈宏
關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

耿偉,王乾印,王烈宏*

(1.青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000;2.青海紅十字醫(yī)院婦科,青海 西寧 810000)

0 引言

盆腔器官脫垂(pelvvic organ prolapse,POP)對(duì)于女性而言是一個(gè)非常重要的健康問(wèn)題,其定義為支持子宮、直腸、膀胱等盆腔臟器的盆底肌肉和筋膜由于退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱,使其無(wú)法保持正常位置。Garey等[1]在一項(xiàng)調(diào)查中顯示,盆腔器官脫垂是經(jīng)產(chǎn)婦常見(jiàn)病,對(duì)婦女健康危害極大,其發(fā)病率在經(jīng)產(chǎn)婦女中占比超過(guò)50%。Olsen等在一項(xiàng)研究中得出約有11.1%的女性因盆腔器官脫垂接受手術(shù)治療,約有30%的患者需接受1次以上的手術(shù)治療[2-3]。治療盆腔器官脫垂的手術(shù)到目前為止尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,很多方面還有爭(zhēng)議,子宮保留手術(shù)尚需深入研究,更需要各種實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[4-5]。目前把盆腔器官脫垂的手術(shù)大致分為三類:第一類是重建性手術(shù):應(yīng)用病人自身的支持結(jié)構(gòu);第二類是代償性手術(shù):用永久性置入材料來(lái)彌補(bǔ)缺損結(jié)構(gòu);第三類是封閉性手術(shù):封閉或部分封閉陰道。在我國(guó)傳統(tǒng)概念認(rèn)為將患者的子宮切除是治療子宮脫垂的首選方法,但子宮脫垂不只是單純的子宮從正常解剖位置下降,而是由于肌肉、韌帶、筋膜等多種因素造成的,單純的切除子宮,不能解決根本問(wèn)題。Siddie等[6]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),將女性的子宮切除以后,其卵巢內(nèi)分泌功能減退比沒(méi)有子宮切除的女性提前4年出現(xiàn)。34%切除子宮的婦女其更年期癥狀會(huì)提前2年出現(xiàn),這主要是因?yàn)槁殉驳膬?nèi)分泌功能主要依靠血供,將子宮切除以后使卵巢的血供減少50%-89%[7]。同時(shí)子宮切除以后增加了2%-45%陰道穹隆膨出發(fā)生機(jī)會(huì),尤其重度的子宮脫垂進(jìn)行單純的切除子宮造成陰道穹隆膨出的幾率更大,在臨床上更是一個(gè)棘手問(wèn)題[8]。隨著社會(huì)的發(fā)展以及女性認(rèn)知觀念的逐漸轉(zhuǎn)變,廣大女性要求保留子宮以保持較好體型和滿意的性生活[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展以及生物補(bǔ)片的出現(xiàn),關(guān)于子宮脫垂的手術(shù)治療方法不斷被改進(jìn),新的術(shù)式不斷出現(xiàn),如腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)、保留子宮的高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、應(yīng)用生物補(bǔ)片的盆底重建術(shù)等,這些手術(shù)方法將盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了重建,使復(fù)發(fā)率減小,但仍未達(dá)到完全治愈,在臨床上我們?nèi)匀幻媾R著不小的挑戰(zhàn),需要進(jìn)一步探索。現(xiàn)將我院采用腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂報(bào)道如下。

1 手術(shù)報(bào)道

2018年2月25日一名48歲中年婦女以“發(fā)現(xiàn)陰道腫物脫出4月”為主訴,患者平素月經(jīng)規(guī)律。4月前患者吳明顯誘因出現(xiàn)外陰腫物脫出,勞累時(shí)下腹墜脹加重,休息時(shí)墜脹感覺(jué)緩解。患者伴有尿頻、尿急、肛門墜脹感,無(wú)異常陰道出血等不適癥狀。入院完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。診斷為:陰道前壁重度膨出;子宮II度脫垂。(POP-Q:Aa+1.5,Ba+1.5,C+0.8,TVL 8.0,Ap 0,Bp 0)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)咨詢后,患者選擇接受腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)。我們告知患者此手術(shù)的創(chuàng)新性并獲得患者知情同意。

手術(shù)所用材料:所用的網(wǎng)片為不可吸收的單纖聚丙烯網(wǎng)片,大 小 為10*15cm(規(guī) 格 型 號(hào):SURGIMESH?XLIGHT)。將網(wǎng)片裁剪為(如圖1)所示。

圖1

首先建立氣腹,放置四個(gè)腹腔鏡端口,臍輪上作一切口置入10mmTrocar,建立氣腹置入30度腹腔鏡,兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處穿刺2個(gè)5mmTrocar,近臍2-3cm處左腹斜肌插入10mmTtocar。手術(shù)步驟如下;(1)打開(kāi)膀胱腹膜反折,下推膀胱,暴露宮頸前壁長(zhǎng)約4cm,經(jīng)所裁剪網(wǎng)片置入腹腔(圖2所示);(2)將網(wǎng)片中心部分展平于宮頸前壁,用不可吸收線間斷縫合9針,將網(wǎng)片中心部分固定于宮頸前壁(圖3所示);(3)于左側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)偏外側(cè)2cm處為穿刺口,穿刺彎鉗至腹膜層(未穿透腹膜)(圖4所示)。在腹腔鏡的指引下沿腹壁層打腹膜隧道至子宮圓韌帶下方(圖5所示);(4)腹腔鏡抓鉗穿透子宮圓韌帶下方至宮頸前壁解剖部位,經(jīng)網(wǎng)片長(zhǎng)臂鉗夾沿腹膜隧道拉出腹壁穿刺口(圖6所示);(5)右側(cè)同樣方法將網(wǎng)片長(zhǎng)臂拉出腹壁穿刺口;(6)縫合膀胱腹膜反折,將網(wǎng)片中心部分進(jìn)行腹膜化,以避免腸管粘連或擠壓(圖7所示);(7)兩側(cè)調(diào)節(jié)拉緊網(wǎng)片長(zhǎng)臂使子宮懸吊至正常解剖位置(距處女膜大于或等于6cm),最后將網(wǎng)片長(zhǎng)臂多余部分修剪并固定于側(cè)腹壁穿刺口。

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

手術(shù)時(shí)間為45分鐘,出血量15mL,術(shù)后(POP-Q:Aa-3,Ba-3,C-7,TVL 8.5,Ap -1,Bp-1)。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后第三天病人出院。在接下來(lái)的12個(gè)月隨訪中患者無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。青海紅十字醫(yī)院目前用腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者約30例,均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討論

子宮脫垂在中老年婦女中是最常見(jiàn)的疾病,已經(jīng)成為影響女性健康5種慢性病其中之一。子宮脫垂的主要臨床表現(xiàn)為腰困、小便異常、走路不便以及性生活質(zhì)量下降等。影響了約全世界40%不同年齡段、不同文化背景婦女的身心健康[10]。對(duì)于有癥狀的盆腔器官的脫垂,在臨床中主要以手術(shù)治療為主。盆腔器官脫垂的手術(shù)歷史悠久,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展盆底重建的新術(shù)式不斷被推出,但到目前為止,仍然沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。許多專家一致認(rèn)為,現(xiàn)代外科手術(shù)逐漸走向了個(gè)體化的趨勢(shì),特別是對(duì)于婦科手術(shù)方面而言,更應(yīng)該遵循個(gè)體化,其原因是手術(shù)部位比較特殊,必須考慮手術(shù)是否影響患者性生活質(zhì)量及生育問(wèn)題[11]。

治療盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)有曼式手術(shù)、經(jīng)陰道子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)等,游珂等[12]在一項(xiàng)研究中指出,治療盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)遠(yuǎn)期效果欠佳,術(shù)后36個(gè)月-60個(gè)月有癥狀復(fù)發(fā)幾率約為20%-30%。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下治療子宮脫垂的手術(shù)層出不窮。2010年Ling等[13]首次報(bào)道了腹腔鏡下腹膜外腹壁無(wú)張力懸吊術(shù),此報(bào)道28例患者均根據(jù)盆腔器官定量分度法診斷為子宮脫垂II度及以上。術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月客觀治愈率分別為96.4%和94.6%,此術(shù)式唯一值得注意的并發(fā)癥是網(wǎng)片固定處腹壁有牽拉痛,但均可耐受,術(shù)后2月緩解。腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)是青海紅十字醫(yī)院對(duì)于治療子宮脫垂進(jìn)行的一種新嘗試。側(cè)腹壁懸吊術(shù)在腹腔鏡可視下操作,術(shù)中操作無(wú)大血管。側(cè)腹壁懸吊術(shù)操作簡(jiǎn)單,僅需要術(shù)者掌握腹腔鏡常規(guī)手術(shù)技巧。將網(wǎng)片兩長(zhǎng)臂在腹腔鏡指引下拉出腹壁穿刺口,相當(dāng)于使子宮又增加了兩條圓韌帶。

3 結(jié)論

到目前為止此手術(shù)我院一共做將近40例。腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)是治療盆腔器官脫垂安全、可行的術(shù)式,對(duì)于想要保留子宮的患者來(lái)說(shuō),此手術(shù)是可以選擇。

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