MIPHD與SWC對高血壓腦出血的近期效果及術后復發危險因素分析

全凱

高血壓腦出血（HICH）是指高血壓引起腦血管破裂，導致腦實質內的出血，是最嚴重的并發癥之一[1]。該病的臨床表現為偏癱、小便失禁、排便困難、心動過快及腦膜刺激征，且較易出現顱內血腫，繼而壓迫周圍組織，致使血腫周圍組織缺氧等，誘發水腫，導致顱內壓升高，加重治療難度[2]。當前臨床治療該癥基本以手術及時清除出血病灶，解除患者腦組織壓迫的方式，伴隨微創技術等醫學技術的創新與發展，小骨窗血腫清除術（SWC）與微創穿刺血腫引流術（MIPHD）在高血壓腦出血治療中發揮重要作用[3]。但目前相關研究中對于SWC、MIPHD兩種術式的療效存在爭議，因此本研究選取來筆者所在醫院就診的高血壓腦出血患者80例，旨在探究SWC、MIPHD兩種術式的近期療效及患者術后復發的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年6月在重慶海吉亞腫瘤醫院行手術治療的高血壓腦出血患者80例。納入標準：年齡≥18歲；有高血壓病史，入院時測量血壓明顯升高；符合《中國腦出血診療指導規范》[4]，經影像學證實為腦出血；發病24 h內入院治療。排除標準：外傷或腫瘤相關性腦出血，原發性腦室出血；合并其他器官嚴重病變，心肺功能、腎功能不全；顱內或全身感染；入院后48 h內死亡。采用隨機數字表法等分為對照組與研究組，各40例。對照組中男23例，女17例；年齡34～71歲，平均（57.2±7.8）歲；高血壓病程1～13年，平均（5.2±1.4）年；出血量35～100 ml，平均（67.5±4.8）ml。研究組男22例，女18例；年齡35～72歲，平均（58.8±8.1）歲；高血壓病程2～14年，平均（5.7±1.5）年；出血量38～95 ml，平均（66.5±4.6）ml。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經重慶海吉亞腫瘤醫院倫理委員會批準?；颊咦栽竻⑴c本研究，簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 入院后患者均行疾病相關治療，如降顱內壓、控制血壓及營養支持等，并據患者實際情況口服抑酸劑，以此預防應激性消化道潰瘍性出血，或者給予降糖藥控制血糖等[5]。

1.2.2 對照組 術前均行氣管插管靜脈復合麻醉，并加強常規監護。觀察患者麻醉情況，符合手術要求后進行手術，用顱腦CT做三維立體定位掌握血腫位置，操作過程中控制與神經核團進行接觸，在血腫最大位置做6～7 cm切口，利用咬骨鉗開骨窗4 cm×3 cm，十字型切開硬腦膜向兩側翻開，置入手術顯微鏡，鏡下與淺靜脈額側切開蛛網膜1.5～2.0 cm，沿額顳間隙解剖到島葉后以腦穿針穿刺[6-7]。顯微鏡沿穿刺道方向進入血腫腔，規避與血管進行接觸，在進入到血腫腔后，吸引器頭端放置在血腫腔中央部位，調節負壓，在此操作過程中控制接觸到血腫腔壁腦組織。操作完成后進行血腫清除，后實施電凝止血，若無出血點，于血腫腔放置引流管行硬膜減張修補縫合，手術后對患者的引流情況進行觀察，若無異常情況發生，常規3～4 d可拔除引流管。

1.2.3 研究組 用顱腦CT做三維立體定位掌握血腫位置，穿刺平面選擇血腫面最大的層面，通過顱腦CT測量血腫中心分別到顱骨表面、正中矢狀面的間距，以上述測量數據作為MIPHD穿刺深度的參考間距。定位于血腫面最大層面的體表投影線進行穿刺，后常規鋪設消毒巾，于穿刺點周圍行局麻，使用2%利多卡因。在穿刺鉆孔時借助于慣性一次穿破進硬腦膜，后放置硅膠管行血腫引流，同時慢慢推送引流管至血腫中心位置，以較為緩慢的速度抽吸血腫。當抽吸至30%～40%，推入適量無菌生理鹽水沖洗血腫腔[8-9]。完成后在血腫腔中注入2萬單位尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020647，規格：1萬單位），后關閉引流管30 min再開放。穿刺點需每天換藥，并在其上覆蓋無菌敷貼。術后采用顱腦CT定期檢查，如若顯示血腫已清除，且閉管后未發現顱內壓明顯升高，則可拔除引流管。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1.3.1 術后近期療效 手術后4周采用格拉斯哥預后量表（GOS）評價，其中良好為5分，患者能恢復正常生活；中度殘疾為4分，尚可獨立生活，患者能在保護下工作；嚴重殘疾為3分，患者不能獨立進行日常生活，需家屬等照顧；2分為長期且持續處于職務生存狀態，僅存眼部活動與睡眠周期，死亡為1分。評價GOS評分5分為優、4分為良、≤3分為差。近期治療優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.2 HICH患者術后復發危險因分析 收集患者資料，如年齡、發病至手術時間、合并糖尿病、高血壓病程、術前收縮壓與舒張壓、血腫形狀、出血部位、出血量、是否破入腦室、GCS評分、凝血功能是否異常、手術方式、術后并發癥及總住院時間采用線性多元Logistic回歸方程分析術后復發危險因素的多因素。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 22.0錄入處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；采用線性多元Logistic回歸方程分析術后復發危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術后近期療效對比

研究組近期治療優良率（97.5%）高于對照組（87.5%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。兩組均無死亡患者。

表1 兩組術后近期療效對比 例（%）

2.2 HICH患者術后復發危險因素單因素分析

HICH患者術后未復發69例，復發11例；其復發危險因素單因素為高血壓病程、合并糖尿病、發病至手術時間、術前收縮壓與舒張壓、血腫形狀、破入腦室、術前GCS評分、術前出血量、凝血功能異常、手術方式、術后并發癥及住院時間（P＜0.05），見表2、表3。

表2 HICH患者術后復發危險因素計數資料單因素分析 例（%）

表3 HICH患者術后復發危險因素計量資料單因素分析 （±s）

表3 HICH患者術后復發危險因素計量資料單因素分析 （±s）

組別 年齡（歲）高血壓病程（年）發病至手術時間（h）術前收縮壓（mm Hg）術前舒張壓（mm Hg）術前GCS評分（分）術前出血量（ml）住院時間（d）未復發（n=69） 52.52±4.21 8.12±1.25 6.54±1.39 161.68±18.36 88.26±10.31 6.69±1.42 49.86±10.36 11.86±1.39復發（n=11） 51.65±4.13 11.36±2.31 10.38±1.75 190.75±21.33 111.36±12.34 5.58±1.03 65.68±12.74 18.45±2.12 t值 0.638 6.976 8.207 4.771 6.717 2.484 4.556 13.501 P值 0.525 0.000 0.000 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000

2.3 HICH患者術后復發危險因素多因素分析

高血壓病程長、合并糖尿病、發病至手術時間長、術前收縮壓高、血腫形狀不規則、破入腦室、術前GCS評分低、術前出血量多、凝血功能異常、合并術后并發癥及住院時間長是HICH患者術后復發的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 HICH患者術后復發危險因素多因素分析

3 討論

腦出血是一種非外傷性腦實質內血管破裂所引起的出血，其發病原因與腦血管病變具有相關性，其致死率與致殘率相對較高，而發病期間與治療期間的并發癥與致死致殘率具有密切關聯[10]。HICH被稱為自發性腦出血，也是一種原發無創傷性腦實質出血，且好發于中老年人群，患者發病后，會伴有顱內高壓、顱內血腫及周圍組織水腫等，極易影響患者的預后。且有學者認為，若出血量處于30 ml之內，可選擇內科保守治療，若出血量超出此標準常規內科保守治療不能夠達到預期治療效果，若想解除血腫的危害性，降低神經功能損害則必須行外科手術治療[11]。SWC、MIPHD為臨床常用微創清除顱內血腫的術式，微創手術特點為創傷相對小，出血量低等，因此本研究采用SWC、MIPHD兩種術式治療HICH，探究其近期療效及術后復發影響因素。

SWC術式是基于臨床傳統大骨窗術式，專家進行創新，顯微鏡下進行，能徹底清除患者顱內血腫，且顱內減壓效果也較為顯著[12]。但SWC術式仍需打開骨窗，屬于開顱手術的一種，且必要在氣管插管全麻下方可操作，且術中難免會牽拉創傷腦組織，極易導致后續腦水腫等不良事件產生，而手術操作過程也相對煩瑣，手術操作的步驟也相對較多，不利于迅速顱內減壓[13]。而MIPHD術式無需將顱骨打開，僅需在顱骨表面鉆孔，進行一次性穿刺，于局麻狀態即可完成手術操作，且手術操作不會牽拉創傷腦組織，相對于SWC術式其創傷性小、操作方便、步驟少、易于被患者接受，且對醫院的硬件設施需求相對較低，利于術后的康復進程[14]。本研究結果顯示，研究組近期治療優良率（97.5%）高于對照組（87.5%），差異有統計學意義（P＜0.05），提示MIPHD術式的近期療效要高于SWC術式。經過多因素分析HICH患者術后復發危險因素，發現高血壓病程、合并糖尿病、發病至手術時間、術前收縮壓、血腫形狀、破入腦室、術前GCS評分、術前出血量、凝血功能異常、術后并發癥及住院時間是HICH患者術后復發的危險因素，上述因素均會增加患者術后再出血的風險性，可為臨床治療HICH提供相應的理論指導，以預防術后再出血。目前多項臨床研究中關于HICH患者術后復發危險因素的研究結果并不一致，如劉宇[15]探究HICH患者術后再出血的危險因素中術前舒張壓為獨立危險因素之一，但本研究尚未得出相同結論，因此本研究存在一定局限性，樣本量相對較小，需擴大樣本量進行深一步的研究分析。

綜上所述，MIPHD治療對高血壓腦出血患者的治療效果更優，且分析發現高血壓腦出血患者術后復發的危險因素諸多，醫護人員需加強重視，做好術前準備及診斷等工作，以降低術后復發率。