胰腺實性假乳頭狀腫瘤臨床病理分析

胡惠敏，干文娟

（1蘇州市相城人民醫院病理科 江蘇 蘇州 215000）

（2蘇州大學附屬第一醫院病理科 江蘇 蘇州 215000）

胰腺實性假乳頭狀腫瘤（solid-pseudopapillary neoplasm,SPN）是一種低度惡性的、相對惰性的少見腫瘤。該腫瘤好發于青少年女性或年輕女性。分析蘇州大學附屬第一醫院2008年11月—2019年12月手術切除的42例胰腺實性假乳頭狀腫瘤的臨床病理特征，并結合國內外文獻復習，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集蘇州大學附屬第一醫院2008年11月—2019年12月手術切除的42例胰腺實性假乳頭狀腫瘤。4例男性，38例女性，年齡20～63歲，平均年齡37歲。23例無臨床癥狀，體檢發現腫塊，15例伴上腹部腹痛腹脹，1例伴腰背痛，1例因黃疸就診，1例自己發現左上腹腫塊就診。12例位于胰頭（29%），30例位于胰體尾（71%）。影像學檢查27例考慮胰腺實性假乳頭狀瘤，10例考慮囊腺瘤，2例考慮神經內分泌腫瘤，2例考慮胃腸道間質瘤，1例考慮胰島細胞瘤。12例胰頭腫塊5例行行帶遠端胃的胰十二指腸切除術，3例行保留幽門的胰十二指腸切除術，4例行腫塊剝除術，30例胰體尾部腫塊19例行胰腺+脾臟切除術，11例行胰體尾+腫塊切除術。

1.2 方法

所有標本均經10%中性福爾馬林溶液固定，常規石蠟包埋、切片、HE染色，光學顯微鏡下觀察。采用EnVision二步法進行免疫組織化學全自動染色，選用的一抗均購自丹麥Dako公司，所用儀器為羅氏全自動免疫組化染色儀（型號：BenchMarK XT）。

2.結果

2.1 病理特征

大體上腫塊境界清楚，圓形或卵圓形，24例有完整包膜，28例有部分包膜，腫塊最大徑1.2～12 cm，20例為實性，質地軟-中等，切面灰白、灰黃、灰紅，囊性11例，囊液呈灰黃或暗紅色，囊實性11例。

鏡下腫瘤由不同比例的實性區和乳頭區組成，實性區腫瘤細胞呈片狀或巢狀分布，可見豐富的閉合血管，實性區和乳頭區的血管玻璃樣變性易見，部分間質黏液變性。實性區和乳頭區的瘤細胞形態學相似，黏附性兼于上皮細胞和間葉細胞之間，瘤細胞小-中等大小、形態一致，呈圓形、卵圓形，細胞胞膜不明顯，胞質中等豐富，呈淡染或空亮，染色質細膩，部分可見核溝和小核仁，5例偶見核分裂象，其余37例均未見核分裂象。28例局灶腫瘤細胞侵及胰腺實質，11例囊性腫瘤出血壞死明顯，見不同比例的腫瘤細胞退變殘影、組織細胞反應、膽固醇結晶形成及異物巨細胞反應，12例腫瘤伴有鈣化，見圖1。

圖1 胰腺；實性假乳頭狀腫瘤病理特征圖

2.2 免疫表型

腫瘤細胞表達上皮、間葉及內分泌標記分別如下：CK（37/42，88.2%），CK18（26/42，62.5%），CK7（6/42，14.3%），Vimentin（39/42，92.9%），Syn（35/42，83.3%）、CD56（39/42，92.9%），基本不表達CgA（2/42，5.8%），腫瘤細胞還表達抗胰蛋白酶（a-1-Antitrypsin,AAT）（42/42,100%）、β-catenin（42/42,100%，核/質陽性）、PR（28/42，66.7%），Ki-67表達1%～8%，見圖2、表1。

圖2 免疫組化腫瘤細胞表達

表1 42例胰腺實性假乳頭狀腫瘤主要免疫組化特征

2.3 病理診斷

結合組織學形態和免疫組化檢測結果，按照最新版消化系統腫瘤WHO分類，42例均診斷為實性假乳頭狀腫瘤。

3.討論

3.1 病理特征

大體上，SPN境界相對較清，圓形或橢圓形，部分有包膜，切面實性、囊性或囊實性，實性區質地中等，灰白色，出血囊變區呈暗紅色或灰褐色。組織學特點腫瘤細胞排列成比例不等的實性和乳頭狀結構。瘤細胞黏附性較差，形態一致，小-中等大小，胞質輕度嗜伊紅色，染色質較細膩，可見小核仁。間質血管易玻璃樣變性，可見膽固醇結晶或鈣化。高級別細胞學形態、包膜侵犯、脈管侵犯、Ki67的高表達提示腫瘤生物學行為具有更強侵襲性。SPN具有獨特的免疫組化表型，既表達上皮（CK）、間葉（Vimentin），并且表達神經內分泌標記（Syn），但很少表達CgA。本文SPN 88.2%表達CK，92.9%表達Vimentin，83.3%表達Syn，0.05%表達CgA，與文獻[1-2]報道基本一致。

3.2 鑒別診斷

SPN是低度惡性腫瘤，其惡性度遠遠低于胰腺癌，因此正確診斷SPN對患者的治療和預后都有著重要的意義。（1）SPN首先要與胰腺高分化神經內分泌腫瘤（NET,G1）鑒別，后者起源于胰腺神經內分泌細胞，發病年齡比前者大，無包膜，腫瘤細胞核染色質更加細膩，無核仁，瘤細胞常常排列成小梁狀，緞帶狀，菊心團和腦回狀，周邊腫瘤細胞呈柵欄狀排列對診斷有提示意義，間質血竇豐富，無含血管軸心的乳頭狀結構，無間質玻璃樣變性、出血及膽固醇結晶形成，腫瘤細胞表達Syn、CgA、CD56，不表達CD10、PR、β-catenin。（2）其次SPN要與腺泡細胞癌鑒別，后者起源于胰腺腺泡，好發于成年男性，腫瘤往往具有不完整包膜，癌細胞排列成腺泡狀，條索狀或實性片狀，有時可見微囊性變，細胞核染色質粗，核仁明顯，核分裂易見，具有特征性的豐富嗜伊紅顆粒狀胞質，腫瘤細胞間質少，表達CK、Trypsin，不表達Vimentin、PR及Syn。（3）胰母細胞瘤，是胰腺罕見腫瘤，主要發生于兒童，偶見于成人，男性更好發，腫瘤具有完整包膜，瘤細胞形態大小較一致，多排列成巢狀、腺樣、篩孔狀結構，鱗狀小體是其特征性的組織學結構，瘤細胞起源于胰腺多潛能干細胞，表達CK7、CK8、CK18、CK19，伴神經內分泌分化的瘤細胞也可表達Syn、CgA，伴腺泡分化的瘤細胞PAS陽性和消化后PAS陽性，但不表達AAT、PR。在病理工作中，其實任何一個免疫標記物都不是百分之百特異，因此病理醫生往往會選擇一組標記物進行免疫組化檢測，結合組織學形態及免疫組化結果，甚至輔助基因檢測做出最終診斷。

3.3 治療與預后

手術切除腫塊是主要治療方法，腫塊位于胰頭者行帶遠端胃的胰十二指腸切除術，近年來對于SPN建議行保留幽門的胰十二指腸切除術，目的是為了保留胃的消化功能和防止反流。腫塊位于胰腺體尾部者行胰體尾+脾臟切除，有些學者提出胰腺體尾部低度惡性腫瘤（如SPN）是否不需要切除脾臟，手術方式的決定主要根據胰腺與脾臟以及與脾臟血管之間的解剖關系。SPN手術切除預后好，5年生存率達到95%[3]。腫瘤最大徑超過5 cm、脈管侵犯、局部淋巴結轉移、腫瘤陽性切緣增加腫瘤復發的幾率[4]。少數SPN可發生轉移，肝臟是其主要轉移臟器，轉移灶的治療是盡可能手術切除，其他治療包括酒精注射、動脈栓塞和放療[5]。術后密切隨訪對于腫瘤的早期復發和轉移非常重要。本文42例SPN均無復發和轉移，提示SPN手術切除預后好。

綜上所述，SPN是低度惡性腫瘤，手術腫塊切除是其主要治療方法，預后好，因此，正確認識和診斷SPN對于臨床治療和預后具有重要意義。