老年股骨轉子間骨折患者圍手術期血清肌酐尿素氮B型鈉尿肽水平變化及臨床意義探討

姜明菊， 胡 勇

(海南省儋州市人民醫院骨科， 海南 儋州 571700)

股骨轉子間骨折是一種多由低能量損傷或骨質疏松引起的股骨頸基底至小轉子水平以上部位發生的骨折，是老年群體中常見的骨折類型，約占全部骨折的3～4%[1,2]。當前，以手術為主的綜合治療是臨床最常用的治療方式，但由于老年患者身體機能下降、手術應激等多種原因，患者術后不良事件的發生率仍居高不下[3]。因此，對老年股骨轉子間骨折患者的預后進行早期評估是臨床治療的重難點。既往研究多采用各類評分系統對患者的臟器功能進行評估，以預測患者預后，但該類指標主觀性較強，難以實時反映患者臟器受損情況[4]。血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和B型鈉尿肽(BNP)是臨床常用的血清學檢測指標，在惡性腫瘤、膿毒血癥和外科手術后會發生明顯變化，是反映機體腎臟功能和心功能的重要指標，但以上指標是否可預測老年骨折患者的預后情況目前尚無定論[5,6]。基于此，本研究回顧性分析了147例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，通過比較不同預后患者的一般資料和生化資料，探討了影響老年股骨轉子間骨折患者術后預后不良的影響因素，并分析血清Scr、BUN和BNP水平與患者術后預后不良的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月至2020年6月在本院接受手術治療的147例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，根據術后不良事件發生情況將患者分為預后良好組(患者未發生手術相關不良事件)和預后不良組(患者發生呼吸系統疾病、心血管疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病和低蛋白血癥等并發癥)。納入標準：①臨床檢查符合股骨轉子間骨折的診斷標準[7]，且均經影像學檢查確診；②患者性別不限，年齡≥65歲；③無手術禁忌證，均于入院后24h內接受髓內釘固定手術治療；④臨床及隨訪資料完整。排除標準：①合并其他部位骨折患者；②開放性或陳舊性骨折患者；③存在自身免疫性疾病或凝血功能障礙患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤傷前存在急慢性感染患者。147例患者中，男78例，女69例，年齡65～86歲，平均(78.16±7.41)歲；受傷至手術時間2～5d，平均(3.74±1.28)d；致傷原因均為平地摔傷。

1.2手術方法：所有患者手術均在入院后24內完成。術前行常規檢查，采用全身麻醉或區域阻滯麻醉，患者取仰臥位，待閉合復位完成后，于大轉子頂點近端沿股骨干軸線做一切口(2cm)。確認進針點后置入導針，根據骨折類型于開髓后置入加長型或普通型髓內釘，行近、遠端鎖定，縫合傷口。術后24h內給予抗生素治療，行常規鎮痛、功能訓練、定期換藥等護理。

1.3觀察指標：①一般臨床資料：收集兩組患者的一般臨床資料，包括：年齡、性別、受傷至手術時間、基礎疾病史(高血壓、糖尿病、腦梗死、呼吸道疾病、心律失常)、術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前腎功能、手術時間、住院時間、麻醉方式和圍手術期液體出入量差值等。②血清Scr、BUN和BNP水平：取患者肘靜脈血5mL，低溫下3000r/min離心10min取上清液，采用全自動生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型，美國貝克曼庫爾特有限公司)于術前、術后12h、24h、48h和72h檢測患者的血清Scr、BUN和BNP水平，試劑均由華夏遠洋科技有限公司提供，按照說明書進行檢測。③患者出院后接受為期2個月的隨訪，記錄兩組患者術后2個月內不良事件的發生情況，將患者死亡、發生術后并發癥定義為預后不良，患者存活、無術后并發癥發生、骨折正常愈合定義為預后良好。

2 結 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較：所有患者均完成隨訪，147例患者中，25例患者發生手術相關不良事件，發生率為17.01%。根據術后不良事件發生情況將患者分為預后良好組(n=122)和預后不良組(n=25)。其中，預后不良組患者的年齡、受傷至手術時間均長于預后良好組，ASA分級為Ⅲ/Ⅳ級、術前腎功能異常、圍手術期液體出入量差值≥500mL的占比高于預后良好組(P<0.05)，兩組患者的性別、基礎疾病史、手術時間、住院時間和麻醉方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2不同時間點兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平比較：術后，預后不良組的血清Scr和BNP水平呈先上升后下降的趨勢，分別于術后48h和術后24h達到峰值，血清BUN水平逐漸上升，于術后72h達到峰值；預后良好組的血清Scr、BUN和BNP水平呈先上升后下降的趨勢，均于術后24h達到峰值(圖1)。兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平組間差異、時間點及交互作用均有統計學意義(P<0.05)，術后48h和72h，預后不良組的血清BUN水平明顯高于預后良好組(P<0.05)，術后12h、24h、48h和72h，預后不良組的血清BNP和Scr水平高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

圖1 不同時間點兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平比較

表2 不同時間點兩組患者血清Scr BUN和BNP水平比較

組別BUN(mmoL/L)術前 術后12h 術后24h 術后48h 術后72h預后良好組5.26±1.038.47±1.318.17±1.437.63±1.086.71±1.14預后不良組5.38±1.1410.25±2.71*14.78±3.67*15.63±3.51*16.87±4.06*F組間/P組間248.75/<0.001F時間/P時間216.708/<0.001F交互/P交互128.416/<0.001

組別BNP(pg/mL)術前 術后12h 術后24h 術后48h 術后72h預后良好組476.67±59.87548.67±89.31507.22±67.45481.34±53.46471.58±69.68預后不良組461.36±57.471387.63±261.25*1145.68±176.43*861.52±145.44*671.63±117.45*F組間/P組間402.76/<0.001F時間/P時間385.524/<0.001F交互/P交互280.913/<0.001

2.3老年股骨轉子間骨折患者術后預后不良的影響因素分析：將單因素分析中存在統計學差異的因素納入多因素Logistic回歸分析患者術后預后不良的影響因素，各因素賦值情況見表3。結果顯示，患者年齡、ASA分級為Ⅲ/Ⅳ級、圍手術期液體出入量差值≥500mL、術后72h血清Scr、BUN和BNP水平是老年股骨轉子間骨折患者術后不良事件發生的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 各因素分組與賦值情況

表4 患者術后不良事件發生的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

盡管骨科手術理念及技術不斷發展，但由于老年股骨轉子間骨折患者組織器官功能退化、身體機能及免疫力下降等原因，患者對骨科手術耐受力較差，術后預后情況仍不太理想。一項回顧性分析研究發現[8]，老年股骨轉子間骨折患者行內固定術治療后3個月內的死亡率達到20.9%，預后情況較差。骨科手術會導致機體產生一系列的生理改變，影響患者臟器功能，從而繼發多種并發癥。因此，對老年股骨轉子間骨折患者圍術期的臟器功能進行評估是預測患者預后質量的關鍵。

Scr和BUN是評價腎臟功能的常用指標，當腎臟出現損傷時，Scr和BUN代謝受阻，血清中二者的含量會明顯升高。張誼雯等[9]研究發現，Scr在接受外科手術后發生急性腎損傷(AKI)患者的血清中水平會明顯上升，術后血清Scr水平可作為診斷患者外科手術后發生AKI的生物標志物。本研究中，預后不良組的血清Scr水平呈先上升后下降的趨勢，于術后48h達到峰值，血清BUN水平逐漸上升，于術后72h達到峰值；預后良好組的血清Scr和BUN呈先上升后下降的趨勢，均于術后24h達到峰值，提示外科手術會在一段時間內影響患者的腎功能，當腎臟出現損傷時，Scr和BUN排泄受阻，導致血液中含量升高。因此，臨床通過監測手術前后血清Scr和BUN水平變化，可明確腎功能是否出現嚴重障礙。進一步分析兩組患者在不同時間點的血清Scr和BUN水平，發現兩組患者血清Scr、BUN水平組間、時間點及交互差異均有統計學意義，術后48h和72h，預后不良組的血清BUN水平明顯高于預后良好組，術后12h、24h、48h和72h，預后不良組的血清Scr水平高于預后良好組，表明血清Scr和BUN的異常升高與老年股骨轉子間骨折患者術后發生不良事件有關。既往研究發現[10]，腎損傷是導致老年骨折患者術后預后不良的獨立危險因素，骨折及手術會加重或誘發患者潛在疾病，從而引起臟器功能障礙，增加患者術后死亡率。故對血清Scr、BUN水平進行實時檢測，可為臨床老年股骨轉子間骨折患者術后的護理干預提供參考，從而改善患者預后。

BNP是由心室肌細胞分泌的鈉尿肽類物質，可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，發揮排鈉利尿、降壓、維持心室血容量等作用，是反映機體心功能的經典指標[11]。心力衰竭是老年髖部骨折患者圍術期常見的并發癥，老年人的心臟功能會隨著年齡的增加而下降，手術應激會使心臟代償性工作；同時傷口的劇烈疼痛會刺激交感-腎上腺系統，誘導活性代謝物質的產生，使得心率加快、血壓升高，加重心臟負荷，同時傷口的劇烈疼痛會刺激交感-腎上腺系統，誘導活性代謝物質的產生，使得心率加快、血壓升高，加重心臟負荷，導致心功能異常。本研究發現，兩組患者的血清BNP水平均呈先上升后下降的趨勢，于術后24h達到峰值，BNP水平組間、時間點及交互差異均有統計學意義，且術后12h、24h、48h和72h，預后不良組的血清BNP水平高于預后良好組，提示預后不良組患者接受手術后，存在心功能異常，這可能是患者術后預后不良的潛在危險因素。進一步對上述指標進行Logistic回歸分析發現，術后72h血清Scr、BUN和BNP水平是老年股骨轉子間骨折患者術后發生不良事件的影響因素。馮壵等[12]分析了老年股骨轉子間骨折患者圍術期不同生化指標的變化水平發現，Scr和BUN可對患者的不良預后作出早期預估，與本研究結果類似。但認為BUN的異常變化對評估患者預后作用不大，這可能與兩組研究納入的對象存在差異有關。本研究中，預后不良組術前即存在腎功能異常的人數明顯大于預后良好組，使得術后兩組患者的血清BUN水平出現明顯差異。

除臟器功能外，患者預后不良還存在多種影響因素。本研究結果顯示，患者年齡、ASA分級為Ⅲ/Ⅳ級、圍手術期液體出入量差值≥500mL也是影響老年股骨轉子間骨折患者術后發生不良事件的獨立危險因素。隨著年齡增長，患者合并的內科疾病逐漸增多，對骨折創傷應激的耐受力下降，骨折后治療難度加大，進而影響術后恢復；ASA分級為Ⅲ/Ⅳ級的患者麻醉中存在一定的危險，患者麻醉耐受性較差，會影響患者的遠期預后；老年股骨轉子間骨折患者多存在隱性失血，需及時給予補液，但是若在短時間內給予大量補液會打破液體平衡，增加患者心臟負荷，使其發生心力衰竭。因此，在患者圍術期間，一方面要重視高齡患者，做好圍術期護理工作；另一方面要于手術麻醉前做好充分準備，及時采取必要治療措施。同時，還應當針對不同患者的液體需求，進行個性化補液治療，從而改善患者預后。

綜上所述，老年股骨轉子間骨折患者術后發生不良事件的影響因素包括年齡、ASA分級為Ⅲ/Ⅳ級、圍手術期液體出入量差值≥500mL、術后72h血清Scr、BUN和BNP水平，對術后72h的血清Scr、BUN和BNP水平進行實時監測，并采取有效干預措施，可改善患者預后。本研究為單中心回顧性研究，樣本量不足，在相關因素資料收集方面存在一定偏倚和局限，研究結果可能存在一定誤差，后續研究將盡可能增加樣本量，進行多中心、可涵蓋較全面相關因素的前瞻性研究。