浮動骨瓣減壓術聯合顱內壓監測在顱腦手術的臨床應用

歐陽一彬， 何青龍， 鄞曼鈿， 梁 帥， 莫業和

(海南醫學院第二附屬醫院神經外科一區， 海南 海口 570311)

顱腦損傷是臨床常見的神經外科疾病，該疾病進展迅速，多合并持久性顱內高壓，致殘、致死率較高，給患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。盡管亞低溫、巴比妥類藥物、脫水劑的應用等傳統治療顱內壓升高的方法有一定降壓作用，但對特重型顱腦損傷患者來說，降壓效果一般。1901年，Kocher首次提出通過手術方法為顱腦損傷的患者進行減壓，在此后的一個多世紀里，去骨瓣減壓術逐漸成為臨床改善顱腦損傷患者顱內高壓的有效術式。該術式提高腦組織灌注與氧分壓、擴大減壓容積、解除顱內占位對腦組織壓迫等作用也得到了臨床研究的證實。隨著手術技能的逐漸成熟，臨床發現去骨瓣減壓術留有顱骨損傷，后期需再次修補，患者經濟和心理負擔較大[2]。近年來，國內逐漸采用浮動骨瓣減壓術對顱腦損傷患者進行治療，該術式采用游離骨瓣，當術后顱內壓升高時，骨瓣呈活瓣狀并向外擴張，可有效緩解顱內壓力，有利于患者術后恢復[3]。已有研究表明，患者行減壓手術后，對顱內壓進行持續監測，能幫助臨床更好地實施術后個體化精準減壓[4]。目前，尚未有浮動骨瓣減壓術聯合顱內壓監測在顱腦損傷患者手術中的應用報道。本研究回顧性分析了98例顱腦損傷患者的臨床資料，比較了不同術式聯合顱內壓監測在顱腦手術中的應用效果，以期為臨床顱腦損傷患者的治療及預后評估提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月至2020年8月本院收治的顱腦損傷患者98例進行回顧性分析，納入標準：①有明確的顱腦外傷史，且顱腦CT提示存在腦血腫、腦水腫、中線移位≥1cm；②術中關顱時腦膨出≤2cm；③患者性別不限，年齡≥18歲；④患者均符合《中國顱腦創傷外科手術指南》[5]中的手術指征：患者出現進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱內壓，CT出現明顯占位效應；⑤患者家屬知情同意，自愿參與。排除標準：①受傷至入院時間>24h；②術中關顱時腦膨出>2cm患者；③合并肝腎等重要臟器功能障礙患者；④合并其他惡性腫瘤、自身免疫功能障礙患者；⑤存在嚴重意識障礙患者。術前與家屬充分溝通并詳細解釋手術方案，根據家屬意見及患者自身身體狀況選擇手術方案，最終根據手術方式納入觀察組53例和對照組45例。其中，觀察組男32例，女21例，年齡40～70歲，平均(55.83±9.67)歲；致傷原因：交通事故傷21例，打擊傷18例，高處跌落傷14例；術前格拉斯哥昏迷指數(GCS)為3～7分，平均(5.12±1.26)分。對照組男25例，女20例，年齡40～70歲，平均(52.86±10.25)歲；致傷原因：交通事故傷18例，打擊傷14例，高處跌落傷13例；術前GCS為3～7分，平均(5.23±1.48)分。本研究經醫院倫理委員會批準，兩組患者的性別、年齡、致傷原因、術前GCS評分等臨床基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法：兩組患者術前均給予對癥治療，術后根據顱內壓檢測結果給予降低顱內壓處理，同時給予抗感染、糾正電解質紊亂、改善腦部血液循環等治療。對于中樞性高熱或應激性潰瘍的患者，給予常規對癥治療。

1.2.1觀察組：患者接受浮動骨瓣減壓術+顱內壓監測探頭置入治療。常規標準大骨瓣方法游離骨瓣，盡量保證骨瓣邊緣為斜形，大小以11cm～12m×15cm～16cm為宜，保留骨膜、顳肌，咬除顳部骨質至顴弓，行顳肌下減壓；剪開硬膜，充分清除腦內血腫及受損腦組織，徹底止血；置入顱內壓監測探頭(Codman型，美國強生公司)，皮下引出固定，分離顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合；充分洗凈骨瓣積血，使用醫用鈦橋骨瓣外板邊緣，確保游離緣超出骨緣5～10mm；復位骨瓣，鉆孔后使用絲線連接骨窗及骨瓣邊緣，預留2cm以供骨瓣浮動；井字離斷外周帽狀腱膜，最后用尖刀將頭皮下層間隔2cm網狀劃開，切口深度不超頭皮厚度1/2，創面充分止血后縫合頭皮。

1.2.2對照組：患者接受標準去骨瓣減壓術+顱內壓監測探頭置入治療。切口位于顴弓上耳屏前1cm處，游離帶顳肌骨瓣或骨瓣，于頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3cm處咬除蝶骨嵴，向顳底擴大骨窗，徹底清除硬膜外血腫；“T”字形剪開硬膜，暴露額葉、顳葉等，清除硬膜下血腫、壞死組織，充分止血后行硬膜減張縫合，關閉顱腔并縫合切口。

1.3觀察指標：①分別于術前、術后1d、3d、5d和7d對患者的顱內壓進行監測，采用開瓣前先鉆孔植入顱內壓監測探頭，顱內壓監測儀記錄術前顱內壓數據。②觀察并記錄兩組患者的甘露醇使用時間與使用量，記錄ICU住院時間：③采用GCS量表對患者術前、術后1d、3d、5d和7d的昏迷程度進行評估，該量表包括睜眼反應、語言反應和運動反應三部分，總分為3～15分，分值越低，表明患者意識障礙程度越嚴重[6]；④記錄兩組患者的術后并發癥，包括電解質紊亂、腎功能異常、顱內感染、腦脊液漏、上消化道出血和切口疝等。⑤所有患者均接受為期6個月的隨訪，采用格拉斯哥結局量表(GOS)對患者術后6個月的預后情況進行評估，該量表將患者分為5級，其中Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為持續性植物狀態，Ⅲ級為重度殘疾，不能自理，需要他人照顧，Ⅳ級為中度殘疾，有意識但無法獨立，可在庇護下進行簡單工作，Ⅴ級為恢復良好，能進行正常社交活動，但存在輕度缺陷。將Ⅰ～Ⅲ級定義為預后不良，Ⅳ～Ⅴ級定義為預后不良[6]。

2 結 果

2.1兩組患者不同時間點顱內壓水平比較：顱內壓水平的組間和時間差異均具有統計學意義(P<0.05)，觀察組和對照組各時間點的顱內壓比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點顱內壓水平比較

2.2術后兩組患者甘露醇使用時間、使用量和ICU時間比較：術后，觀察組患者的甘露醇使用量少于對照組(P<0.05)，兩組患者的甘露醇使用時間和ICU時間治療時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術后兩組患者甘露醇使用時間使用量和ICU時間比較

2.3兩組患者不同時間點GCS評分比較：GCS評分的組間、時間點及交互差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組術前、術后1d、3d和5d的GCS評分與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組術后7d的GCS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點GCS評分比較分)

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較：觀察組患者的電解質紊亂、腎功能異常和切口疝等并發癥的發生率均低于對照組(P<0.05)，兩組患者其他并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較n(%)

2.5兩組患者術后情況比較：術后6個月，觀察組患者的平均治療費用明顯低于對照組(P<0.05)，預后良好率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后情況比較

3 討 論

顱腦損傷患者多合并顱內壓增高，若不及時采取降壓措施，極易導致患者出現大面積腦梗死，因此，患者往往需要接受去骨瓣減壓術治療以降低顱內壓，減輕腦內血腫程度[7]。值得注意的是，標準去骨瓣減壓術存在顱骨損傷，腦膨出后易造成腦變性或移位，引發顱內水腫，增加患者神經損傷的風險；而患者恢復后必須接受顱骨修補術，生理及心理壓力較大[8]。浮動骨瓣減壓術的出現為臨床顱腦損傷患者的治療提供了新思路，與標準去骨瓣減壓術相比，浮動骨瓣減壓術具有以下優點：①浮動骨瓣的應用可保證顱腔的完整性，在腦水腫高峰期為顱腦功能區提供良好的保護；②浮動骨瓣在腦膨出時可根據壓力適度浮動，為期提供一定的緩沖空間，避免因腦膨出造成的組織壓力過大；③浮動骨瓣可覆蓋顱骨缺損區，避免患者二次手術，減輕患者心理及經濟負擔，杜絕因二次手術引發的各種并發癥[9]。

本研究結果顯示，兩組患者顱內壓水平的組間和時間差異均具有統計學意義，觀察組和對照組各時間點的顱內壓比較無明顯差異；術后，觀察組甘露醇使用量少于對照組，兩組患者甘露醇使用時間和ICU治療時間無明顯差異，提示浮動骨瓣減壓術聯合顱內壓監測在降低顱腦損傷患者顱內壓方面與標準去骨瓣減壓術效果相當，可明顯減少術后甘露醇使用量。研究發現，顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷患者由于神經中樞腦血管調控功能異常，難以實現對顱內壓的良好調節。去骨瓣減壓術可清除顱內占位病變，解除對腦干的壓迫，使顱內壓在短時間內迅速降低，進而改善腦組織血供[10]；浮動骨瓣減壓術對術后腦水腫有一定代償作用，浮動的骨瓣可在顱內壓增高時向外伸展，起到良好的降壓作用。因此，兩種手術方式在降低顱腦損傷患者顱內壓方面均具有良好效果。本研究發現，兩組患者GCS評分的組間、時間點及交互差異均有統計學意義，術后1d、3d和5d，兩組患者的GCS評分比較無明顯差異，術后7d，觀察組的GCS評分均高于對照組，提示去骨瓣減壓術改善患者神經功能的效果優于浮動骨瓣減壓術。分析其原因可能是，去骨瓣減壓術的骨窗范圍較大，能夠更充分地緩解顱內壓增高，降低了腦組織再次損傷的風險，為患者神經功能的恢復提供了良好條件；而顱內壓監測作為一種“初期預警系統”可及時反應顱內壓變化情況，有利于降壓措施的實施，進一步減輕了神經功能的損傷程度。

本研究還發現，術后，觀察組患者的電解質紊亂、腎功能異常和切口疝等并發癥的發生率均低于對照組；術后6個月，觀察組的平均治療費用低于對照組，且預后良好率與對照組相當，表明患者接受浮動骨瓣減壓術聯合顱內壓監測治療，術后并發癥發生率明顯下降，患者治療費用更低，且預后良好。分析原因如下：①對顱內壓的持續監測可減少甘露醇的使用，避免因脫水劑的過度使用而導致的電解質紊亂或腎功能異[11]；②浮動骨瓣可防止腦組織從切口膨出，降低了切口疝的形成風險；③此外，浮動骨瓣減壓術保留了患者骨膜，骨瓣復位后生長愈合快，避免再次行顱骨修復術，不僅有利于患者的預后，還降低了患者的治療費用，減輕患者因二次手術帶來的經濟和心理壓力。有研究發現，中線位移≥5cm與患者預后不良密切相關，當中線位移≥5cm，提示患者顱腦損傷重，可導致腦血管痙攣，影響回流，使患者出現硬膜下積液，影響其預后[12]。因此，在臨床治療中，應充分考慮患者的中線位移情況，采取有效的干預措施，以降低減壓術的繼發風險。

綜上所述，浮動骨瓣減壓術聯合顱內壓監測可明顯降低顱腦損傷患者顱內壓，減少術后甘露醇使用量，降低術后并發癥發生率，避免顱骨的二次修復，從而減輕患者經濟負擔，在改善患者預后方面，與標準去骨瓣減壓術效果相當。本研究樣本量較小、未對可能影響患者術后并發癥及預后的可能因素進行進一步分析，固有其局限性。有待后續擴大樣本量對研究結果進行驗證及深入分析。