基層公立醫院如何走出醫療保險資金不足的困境

李書娟

醫療保險制度作為我國醫療衛生體系的一個重要制度，滿足了我國人民看病就醫的需求，解決了看病難，就醫負擔重的問題，體現了我國社會保障體系的優越性。作為基層公立醫院，在醫保政策下，一方面要遵循醫保控費政策，另一方面又要降低運營成本，普遍面臨著醫療保險資金不足的困境。為此，論文就基層公立醫院如何走出醫療保險資金不足的困境展開了研究。論文首先回顧了我國醫療保險制度及其發展歷程，然后分析了醫療保險對基層公立醫院資金的影響。在此基礎上，深入剖析了基層公立醫院醫療保險資金不足的原因，最后提出了醫院走出困境的對策建議。論文對于緩解基層公立醫院資金困難，促進醫院更好的為人民群眾服務具有一定的參考價值。

醫療保險制度作為一個項基本的社會經濟制度，為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險資金，它的實施滿足了群眾看病就醫的需求，體現了我國社會保障體系的優越性。但是目前，基層公立醫院普遍面臨著醫療保險資金不足的困境，給醫院資金管理帶來了巨大壓力，嚴重阻礙了基層公立醫院的發展。為此，論文以基層公立醫院作為研究對象，深入研究了其醫療保險資金不足的原因，提出了解決對策。

一、我國醫療保險制度及其發展

（一）我國醫保的基本發展歷程

城鄉居民基本醫療保險制度是由政府組織、引導、支持的，中央、省、市、縣四級財政補貼，以保障城鄉居民基本醫療需求為主的互助共濟制度。醫療保險制度的建立，促進了我國醫療保險事業的快速發展，對于保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用。1998年我國政府開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，社會統籌與個人賬戶相結合的模式，還建立了大額醫保制度。2003年啟動了新型農村合作醫療制度，按“財政支持，農民自愿，政府組織”的原則進行，覆蓋了廣大的農村居民。2007年開展城鎮居民基本醫保，覆蓋了不屬于職工醫保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。隨著醫療保險制度的不斷完善，取消城鄉差異，2010年，醫療保險制度分為城鎮職工和城鄉居民，實現醫保全覆蓋，籌資能力不斷提高，保障能力不斷增強，確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。穩步提高新農合籌資標準，加強基金的使用管理，在根本上解決了人民群眾看病難、看病貴、看不起、看不了的問題，最大限度的保障了參保人的利益，目前我國的醫療保險制度還在不斷的完善。

（二）目前醫保的基本規定和情況

建立城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、生育保險“六統一”制度。即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。城鎮職工基本醫療保險、門診就醫實行普通就醫個人社保卡支付和慢性病、重癥門診直接報銷兩種，參保人在醫保中心鑒定了慢性病、重癥后就可以在定點醫院門診直接報銷。城鄉居民參保人在醫保中心鑒定慢性病、重癥后也可以在定點醫院直接報銷，普通就醫在鄉鎮衛生院門診按比例報銷社保卡支付。城鎮職工、城鄉居民醫保住院累計限額。并有著大額封頂線制度，一些特殊的醫療保健不予報銷。全面實行省內和跨省異地就醫直報制度，參保人在醫保中心辦理異地備案手續后可直接在定點醫院住院并直接報銷，住院報銷比例分一級、二級、三級、市外三級不同比例，不同起付線，

二、醫療保險對基層公立醫院資金的影響

在新醫保環境下對醫保管理核心任務的理解是不變的，還要平衡醫患保三方面，平衡控費與增收，一方面開源節流，重視增收，一方面抓緊控費保持醫保基金平穩運行。

公立醫院改革的根本就是政府辦醫和管醫的制度，作為縣級公立醫院，建立公立醫院運行新機制，破除以藥補醫機制，降低藥品、醫用耗材費用，調整醫療服務價格，重點學科發展，人才培養醫聯體是今后做強基層醫療體系的一個方向。通過管理促進醫療、物價的合理，重構公立醫院利益機制，藥品采購權，醫療服務定價權的政策合力，擠壓藥品虛高價格，打破以藥養醫，以器養醫的模式。公立醫院服務成本的補償出現風險，以收定支的約束使醫院面臨資金和運營風險。

三、基層公立醫院醫療保險資金不足的原因分析

按照目前制度規定，醫保部門給每個醫療機構確定了定額，超支部分由醫療機構自行承擔。但是另一方面。由于以下幾方面原因，基層公立醫療機構的醫療費用卻在不斷上升，導致醫院醫療保險資金不足，基金運行收支矛盾凸顯，給醫院帶來了資金壓力。

（一）醫療技術提高推動醫療費用增加

隨著醫院規模的日漸增大和科學技術進步，醫院的醫療技術也有了很大的提高，優質的服務讓患者的醫療費用快速上漲，導致醫院醫療保險資金不足。

（二）人民生活水平提高，對醫療服務需求增大

隨著我國人民生活水平的提高，民眾更加注重身體健康，對醫療服務需求增大。有病及時就醫，定期體檢風氣興起，推動了醫療費用的上升，最終導致醫院醫療保險資金不足。

（三）人口老齡化等社會問題推動力醫療費用增加

人口老齡化，加之高節奏的生活，年輕人不注意保養，疾病年輕化，導致醫保費用增長過快。醫患關系緊張，使得醫護人員為了自保，過度治療，從而也助推了醫療費用的上漲。

（四）基層公立醫院資金基礎薄弱

隨著衛生改革的進一步深化，醫藥零差價，衛生事業單位被定為承擔政府一定福利職能的社會公益性事業單位，財政補貼越來越少，基本處于自收自支狀態，導致醫保資金不足，醫院經營受限。

（五）基層公立醫院醫保資金收支不平衡

醫保政策的實行，患者就診的首選醫院就是公立醫院、基層醫院，導致基層公立醫院病患較多，進一步拉大了醫保資金收支不平衡問題，導致基層公立醫院資金總額缺口較大。

四、基層公立醫院走出醫保資金不足的困境的對策

醫療保險資金不足，原因多樣性，作為基層公立醫院如何走出醫保資金不足的困境，本文提出如下具體方案。

（一）加強醫院內部管理，建立現代化醫院管理制度

有專業的團隊，落實工作崗位職責，分管領導負責深入監督，建立質控辦公室，嚴格管理不合理檢查，不合理用藥現象，指導患者科學用藥，合理利用大型設備檢查，避免不必要的重復檢查，讓醫務人員知情明理，提高醫保政策執行的自覺性，避免違規操作行為，全員認識到醫保工作的重要性。對醫院的病例審查，出院前審查，形成績效考核，合理控費，不是降低醫療費用，而是基于健康大數據與人均GDP相掛鉤的人均醫療費用增長率指標，從不合理的醫療費用中擠水分。對醫保審查的內容進行復核，規范醫療報銷制度，嚴格按規定執行，對不與報銷的項目，嚴格把關，對限制報銷的項目、藥品進行嚴格審查，看是否符合用藥指征，是否符合報銷政策，避免醫保中心審查有問題，出現罰款。

（二）宣傳醫保政策

加大宣傳力度，讓醫護了解醫保政策，加強全員培訓，對醫保限制用藥進行解讀，讓醫生護士提起重視，不該做的檢查不做，不符合指征的藥品不用，保證檢查、用藥合規，病例書寫規范，各種資料齊全。不斷優化業務結構，費用，病種，治療成本結構和經濟結構這五種，分清急緩良性發展，增加醫院競爭能力的同時，提高醫療服務能力。

（三）發展創新項目

發展一些患者自愿付費的創新項目，讓有支付能力的人可以享受到更人性化的便捷服務。如，對于醫院婦產科，有的產婦經濟條件允許，想自己擁有一個單間，既不受別人影響，也想有一個私人空間，愿意支付更高的費用，這種項目也增加了醫院的收入，可以緩解醫保資金壓力。

（四）加強成本管理

加強成本管理，積極開展臨床路徑，加強學科之間。醫護之間、部門之間的交流，保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化，提高醫院資源的管理和利用。加強臨床治療的風險控制。通過加強成本管控和臨床路徑的規范化管理，配合實施醫保付費制度，實行單病種付費，單病種付費往往與臨床路徑管理配套進行，可避免成本而忽視醫療服務質量，實現在控制醫療成本的同時給不會降低服務質量。減低次均費用，做到不小病大治，分級診療。

（五）探索新路徑

積極探索醫保、醫院、患者之間的更多協調新路徑，加強和醫保經辦機構的溝通，對醫院的診療費用支出、藥物價格等方面進行調研，掌握政策規定和具體變化，以此為基礎合理確定收費項目、范圍及價格。醫患之間提高信任度，指導病人就醫，讓醫患關系融洽，提高醫院知名度，從而提升醫院的經濟效益。

（六）提升醫保信息化建設，探索大數據管理

積極推進醫保信息化建設和大數據探索，為醫保工作提供數據支撐，推動醫保智能審核在臨床行為規范化的過程監管。杜絕一些違法違紀行為。在全民醫保結算的當下醫保大數據將有不可估計的意義，用保障制度。支付方式和醫保數據串聯整個醫院的管理，促進醫院運行提質增效。

在總額全預算的按病種付費為主的醫保支付方式改革，將成本控制風險轉交給醫院，促使醫療機構主動按醫保政策導向提效減費。醫院的醫保工作融入到醫院管理中，對于審核費用，病患醫保信息進行專人管理。

五、結語

綜上所述，醫療保險資金不足已成為熱點問題，成為基層公立醫院面對的困境，在新的醫改中，基礎醫院應該積極探索這個問題，通過預防為主的醫療體系，建立科學的就醫模式，加強行業監督，采取控制藥品、耗材比重，合理利用大型醫療設備檢查，積極推行高質量的醫療服務，積極推行臨床路徑，落實分診制度。建立科學的有效的機制，化解醫療保險資金不足的危機，走出醫療保險資金不足的困境，促進醫療保險事業的發展，促進基層公立醫院的更好發展。

（作者單位：河北省滄州市吳橋縣人民醫院）