烏司他丁與右美托咪定聯用對老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除圍術期血糖及免疫炎性因子的作用

劉偉娜 李娟 汪鴻 屈麗虹

胸腔鏡肺葉切除手術是非常成熟的一種微創手術，具有創傷較小、術后恢復較快以及術后并發癥較少等優勢，已被廣泛應用于臨床多種疾病的治療中[1]。但是切口，臟器內部創傷依然會引起機體的應激反應。其中糖尿病患者在接受手術治療時，普遍會在氣管插管、手術操作過程中引起交感神經的刺激，從而引起應激心血管反應，從而增加臨床治療難度，不利于患者預后[2,3]。由此可見，對老年糖尿病胸腔鏡肺葉切除手術患者提供良好的麻醉效果同時，如何有效降低應激反應顯得尤為重要。右美托咪定具有鎮靜、抗焦慮、交感阻滯、鎮痛的作用，在臨床麻醉中普遍使用。烏司他丁是廣譜酶抑制劑之一，可有效抑制血管內皮損傷，同時有助于降低應激性高血糖[4]。本文通過研究烏司他丁與右美托咪定聯用對老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除手術圍術期血糖水平及免疫炎性因子的作用，旨在為臨床麻醉提供思路和方案支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年6月于我院接受胸腔鏡肺葉切除手術的82例老年糖尿病患者納入研究。按隨機數字表法分成聯用組和對照組，每組41例。聯用組男24例，女17例；年齡61～87歲，平均年齡(77.23±7.39)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級14例，Ⅱ級27例。對照組男25例，女16例；年齡61～88歲，平均年齡(77.32±7.42)歲；ASA分級Ⅰ級13例，Ⅱ級28例。2組上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。受試者均在知情同意書上簽字，并獲批于醫院倫理委員會。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①所有受試者年齡>60歲；②ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；③對本研究相關藥物不過敏者。

1.2.2 排除標準：①肝、腎等重要臟器發生重大病變者；②有心腦血管疾病者；③精神異常或(和)伴有精神疾病者；④合并消化道潰瘍疾病者。

1.3 方法 所有受試者術前均予以禁食、禁飲8 h，并建立靜脈通道，嚴格監測各項生命體征，實施鼻導管供氧，3～5 L/min，以2%利多卡因5 ml噴灑在咽部，2組均采用全憑靜脈麻醉方式。以咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg靜脈注射為麻醉誘導，觀察患者狀態和生命體征，待患者肌肉松弛后，經口置入雙腔氣管導管(女35Fr或男37Fr)，纖維支氣管鏡完成定位。進行機械通氣[潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率12～15次/min,維持術中SpO2>98%,維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，吸呼比1∶2)，持續靜脈泵入丙泊酚 4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、順阿曲庫胺間斷追加。對照組于麻醉誘導前泵入右美托咪定負荷量，使用劑量為0.5 μg/kg(江蘇恩華藥業限公司)，隨后以0.3 μg·kg-1·h-1速率持續泵注，直至手術結束前30 min停止。聯用組則在對照組的基礎上增用烏司他丁靜脈泵注干預，即取20萬單位的烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司)于100 ml氯化鈉充分混合后靜脈滴注。術中根據患者具體情況合理調整麻醉藥物劑量，維持患者血壓在基礎值±20%左右，HR>55次/min，腦電雙頻指數40～60。手術結束均連接靜脈自控鎮痛泵。

1.4 觀察指標 2組圍術期血糖、血流動力學指標、免疫炎性因子水平和不良反應發生情況。血糖采用血糖儀檢測，血流動力學指標包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，免疫炎性因子包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，檢測時間分別為麻醉誘導前30 min(T1)、手術開始2 h(T2)、氣管拔管即刻(T3)、術后12 h(T4)。免疫炎性因子檢測方式為酶聯免疫吸附法，具體操作遵循試劑盒說明書完成，相關試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。不良反應包括譫妄、躁動、低血壓。

2 結果

2.1 2組圍術期血糖水平評價 聯用組T2、T3、T4時血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期血糖水平評價

2.2 2組圍術期血流動力學指標評價 聯用組T2、T3、T4時MAP及HR水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期血流動力學指標評價

2.3 2組圍術期免疫炎性因子評價 聯用組T2、T3、T4時血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組圍術期免疫炎性因子評價

2.4 2組不良反應評價 聯用組及對照組譫妄、躁動、低血壓發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應評價 n=41,例(%)

3 討論

對于老年糖尿病患者而言，胸腔鏡肺葉切除手術操作以及術后疼痛等均會導致患者出現強烈的應激反應，從而可能引發血糖水平的劇烈波動，進一步影響疾病治療[6,7]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用在于抑制交感神經活性，為患者提供理想的鎮痛、鎮靜等作用，同時可有效減輕患者圍術期的應激反應，繼而減少麻醉藥物的用量，促進患者血流動力學的穩定[8-10]。然而，機體的應激反應主要是通過觀察患者的血糖、皮質醇以及去甲腎上腺素變化進行判斷，過度的應激反應可能對糖尿病患者預后產生不利影響[11]。故而，老年糖尿病患者在接受胸腔鏡肺葉切除手術治療時，良好的麻醉效果以及血糖控制效果均顯得尤為重要。

本文結果發現，聯用組T2、T3、T4時血糖水平均低于對照組，這說明了烏司他丁與右美托咪定聯用可有效維持老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除手術圍術期血糖穩定。考慮原因可能和烏司他丁與右美托咪定聯用有效抑制患者應激反應有關，其中烏司他丁可有效降低循環中的多種炎性因子，拮抗氧自由基以及細胞毒性蛋白酶等，同時可結合細菌毒素，進一步有效減輕組織器官受到炎性反應導致的損傷，從而減輕機體應激反應程度，最終達到減輕患者血糖波動幅度的目的。其中于冬男等[12]的研究報道指出，烏司他丁可在圍術期降低患者應激性高血糖，抑制低血糖的發生，繼而達到減輕血糖波動幅度的目的。這為本研究結果提供了強有力佐證。此外，聯用組T2、T3、T4時的MAP以及HR水平均低于對照組，這表明烏司他丁與右美托咪定聯用可有效維持老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除手術圍術期血流動力學穩定。分析原因，右美托咪定主要是作用在腦內藍斑核，有利于抑制交感神經以及副交感神經的輸出，進一步抑制交感神經的活性，具有良好的鎮痛、鎮靜、催眠以及抗焦慮作用，同時可有效降低血漿中兒茶酚胺的含量，維持心臟自主神經的調節作用，繼而改善血流動力學[13-15]。而烏司他丁可減少促炎細胞因子的釋放，有助于局部細胞因子平衡的維持，繼而減輕患者應激反應。兩藥聯合，具有一定的協同互補作用，最終達到維持血流動力學穩定的目的。然而，張艷靜等[16]的研究報道表明：手術開始2 h、氣管拔管即刻時，烏司他丁聯合右美托咪定干預組老年糖尿病患者的MAP以及HR水平均低于單用右美托咪定組，而T4時2組MAP、HR水平對比均不明顯。這與本研究結果存在一定差異，而導致該差異發生的主要原因可能和本研究納入對象的年齡跨度相對較大以及ASA分級不同有關。另外，聯用組T2、T3、T4時血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均低于對照組，其中IL-6與IL-8均是重要的炎性因子，可明顯激活急性期炎性反應，促進多種免疫細胞出現分化以及激活，而TNF-α是炎性反應的啟動因子之一，上述指標可有效反映組織以及機體損傷狀態。因此，本文結果提示了烏司他丁與右美托咪定聯用可明顯降低老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除手術圍術期免疫炎性因子水平。究其原因，烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，是一種內源性抗炎物質，且不具備免疫原性，具有較高的用藥安全性，可有效抑制多種蛋白質、糖類以及脂類的水解酶活性，同時可有效抑制血管內皮損傷，抑制炎性因子的合成以及分泌，有助于氧自由基的清除，繼而達到下調免疫炎性因子水平的目的[17]。

綜上所述，烏司他丁與右美托咪定聯用有效減輕老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除手術圍術期血糖波動，維持血流動力學穩定，抑制免疫炎性因子的合成、釋放，安全性較好，具有較高的臨床推廣應用價值。