重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的影響因素

張春旭 顧秋芳

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）救治重癥患兒的重要手段，能為其提供有效呼吸支持，增加呼、吸氣末肺容積，降低呼吸功消耗、緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但如機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或脫機(jī)困難[3-4]。 景鈺等[5]研究顯示，機(jī)械通氣患兒的撤機(jī)失敗發(fā)生率為18.18%，撤機(jī)失敗患兒必須給予緊急氣管插管，但不可避免地導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性下降，明顯延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，不利于患兒的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。為此，本研究通過(guò)臨床病例對(duì)照研究，分析機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的影響因素 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院ICU 2017年12月—2019年12月收治的機(jī)械通氣患兒222例為研究對(duì)象，將其中脫機(jī)成功患兒166例納為對(duì)照組，將脫機(jī)困難患兒56例納為病例組。納入條件：符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)械通氣適應(yīng)證；年齡<12歲；經(jīng)治療后病情穩(wěn)定；患兒家屬簽署知情同意書。排除條件：機(jī)械通氣治療時(shí)間≤24 h；符合機(jī)械通氣治療禁忌證，如肺大泡和肺囊腫、低血壓（未經(jīng)治療前）、食管氣管瘺、張力性氣胸或縱隔氣胸（未引流前）、活動(dòng)性大咯血（除呼吸衰竭或有窒息表現(xiàn)）等；臨床資料不全；中途退出研究。

1.2 調(diào)查方法

采用查閱病歷資料與面對(duì)面訪談形式，統(tǒng)計(jì)患兒的性別、年齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病、1年內(nèi)入院次數(shù)、痰培養(yǎng)、血清白蛋白、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、血乳酸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間、護(hù)士年資等資料。

1.3 機(jī)械通氣上機(jī)

臨床積極治療下病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙；呼吸頻率:>35~40次/min或小于6~8次/min，節(jié)律異常、自主呼吸微弱或消失；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且經(jīng)充分氧療后仍<50 mmHg；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）數(shù)值呈進(jìn)行性升高，而H呈動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì)；血?dú)夥治鎏崾境霈F(xiàn)嚴(yán)重通氣、氧合障礙[6]。

1.4 機(jī)械通氣脫機(jī)

①撤機(jī)指征。生命體征指標(biāo)穩(wěn)定；意識(shí)清晰；感染得到有效控制；可實(shí)現(xiàn)自主呼吸；PaO2>60 mmHg；咳嗽較有力；PaCO2處于代償期水平，如患兒符合上述指征，則可撤機(jī)[7]。②脫機(jī)成功或失敗指征。如經(jīng)試驗(yàn)測(cè)定患兒可成功自主呼吸，撤機(jī)48 h內(nèi)無(wú)需再行機(jī)械通氣治療，則脫機(jī)成功；如經(jīng)試驗(yàn)測(cè)定患兒自主呼吸失敗，或成功后48 h內(nèi)需再行機(jī)械通氣治療，則脫機(jī)困難或失敗[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采取多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析顯示，年齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病、1年內(nèi)多次入院、血清白蛋白、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間、護(hù)士年資為機(jī)械通氣脫機(jī)困難的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 機(jī)械通氣脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 機(jī)械通氣脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

以機(jī)械通氣脫機(jī)困難作為因變量，以年齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病情況、1年內(nèi)多次入院、血清白蛋白水平、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間、護(hù)士年資作為自變量（變量賦值見表2），進(jìn)行Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，合并肺部基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平<35 g/L 、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間≥7 d 、護(hù)士年資是機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 機(jī)械通氣脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究調(diào)查、統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，所選機(jī)械通氣患兒中脫機(jī)成功共166例，脫機(jī)困難56例，困難率為25.23%。江利等[9]研究顯示，患兒機(jī)械通氣撤機(jī)失敗發(fā)生率為18.18%，相較本研究偏低，究其原因，該研究樣本量小，且患兒病情進(jìn)展程度較本研究偏低。多因素Logistic回歸分析顯示，機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素有合并肺部基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間≥7 d、低年資護(hù)士（P<0.05），分析如下：

（1）合并肺部基礎(chǔ)疾病：合并肺部基礎(chǔ)疾病屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素。因患兒年齡小，機(jī)體組織或器官發(fā)育尚未成熟，加之合并肺部基礎(chǔ)疾病，肺部臟器儲(chǔ)備功能差，極易出現(xiàn)臟器功能異常，免疫力顯著下降，臨床預(yù)后效果較差，存在脫機(jī)困難或失敗風(fēng)險(xiǎn)。

（2）血清白蛋白：血清白蛋白是臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體代謝的重要指標(biāo)之一，血清白蛋白水平低表明機(jī)體功能、免疫功能降低，且機(jī)械通氣治療下因人工氣道存在，極易出現(xiàn)感染，機(jī)體代謝明顯加速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增大，如營(yíng)養(yǎng)供給不足，則機(jī)體通過(guò)分解肌肉獲取能量，導(dǎo)致呼吸肌肌力明顯減弱，易出現(xiàn)脫機(jī)困難[10-11]。

（3）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示[12-13]，機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率約為15%，如出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或發(fā)熱癥狀，則機(jī)體耗氧量增加，CO2聚積，要求通氣量增大以滿足代償，緩解呼吸負(fù)擔(dān)，而感染癥狀出現(xiàn)，導(dǎo)致氣道阻力增大，心臟負(fù)擔(dān)也會(huì)加重，造成脫機(jī)困難。

（4）通氣時(shí)間：通氣時(shí)間≥7 d屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素。持續(xù)性機(jī)械通氣治療下，對(duì)呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，機(jī)體氣道防御能力明顯降低，且清除細(xì)菌能力減弱，黏膜完整性遭受破壞，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致脫機(jī)困難[14]。此外，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣下，患兒機(jī)體耗能明顯上升，易引起呼吸肌廢用性萎縮，脫機(jī)后呼吸肌難以得到充足支持，脫機(jī)難度大[15]。

（5）低年資護(hù)士：低年資護(hù)士（護(hù)師以下職級(jí)）屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素；低年資護(hù)士對(duì)脫機(jī)困難的相關(guān)因素缺乏認(rèn)知，且應(yīng)對(duì)護(hù)理操作的掌握熟練度相較高年資護(hù)士偏低，難以保證護(hù)理干預(yù)及時(shí)性，故易出現(xiàn)脫機(jī)延遲或困難。

綜上所述，部分機(jī)械通氣患兒存在脫機(jī)困難風(fēng)險(xiǎn)，其受多因素影響，包括合并肺部基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間≥7 d、低年資護(hù)士，需強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別、干預(yù)。