臨床預防高齡2型糖尿病患者并發低血糖的護理干預措施文獻匯總分析

冼衛民 黃雪儀 李萍 楊秀文

作者單位：510220 廣東省廣州市紅十字會醫院

我國2型糖尿病(T2DM)防治指南指出，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L即可定為低血糖[1]，其是T2DM最常見的急性、嚴重并發癥，嚴重損害患者心腦血管，也是高致殘、致死主要原因[2-3]。有數據指出[4-5]，T2DM低血糖發生率≥40%，而一次嚴重醫源性低血糖或受其誘發的心血管事件可能抵消數幾十年正常血糖范圍益處。查閱中國知網、萬方等各大數據庫，研究主要集中在低血糖發生狀況、危險因素、護患與家屬低血糖認知、某干預模式對改善護士低血糖知信行處理效果、藥物、運動、飲食、血糖監測與健康宣教等，內容較為分散[6-7]。因此，本研究搜索、評價、匯總高齡2型糖尿病低血糖預警及干預措施，為臨床醫護人員提供證據支持。

1 文獻檢索

根據研究主題與具體問題檢索文獻。以“住院糖尿病/糖尿病/2型糖尿病/成人2型糖尿病”“低血糖”“預防/護理/管理”為中文檢索詞；以“Hospitalized diabetes / diabetes / 2 type diabetes /adult type 2 diabetes /” “hypoglycemia” “prevention/ nursing / management”為英文檢索詞。系統檢索Web of Science、UpToDate、PubMed、JBI循 證 衛生保健國際合作中心圖書館、Cochrane Library、MedLine、中國知網、萬方等中英文數據庫有關高齡2型糖尿病低血糖預警及干預的相關證據，包括：專家共識、證據總結、指南、類實驗研究、系統綜述、觀察性研究及其原始研究。檢索時限：建庫至今。

樣本納入條件：研究對象符合WHO制定有關2型糖尿病診斷標準，年齡≥60歲且確診時長≥1年；無并發糖尿病腎病、視網膜病變等嚴重并發癥；具備基本溝通交流或閱讀功能；文獻語種僅中、英文。排除條件：研究對象伴嚴重器質性或認知障礙疾病；排除原始研究。

2 文獻評價依據

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對專家共識評價原則[8]及衛生保健中心類試驗與觀察性研究[6]評價標準、AMSTAR評價標準[5]、英國AGREEⅡ質量評估標準[8]，進行文獻質量評估。

3 文獻篩選結果

根據文獻納入與排除條件篩選，最終獲取符合全部條件文獻證據共11篇，其中專家共識2篇[9-10]、證據總結2篇[11-12]、指南2篇[13-14]、類實驗研究2篇[15-16]、系統綜述1篇[17]、觀察性研究2篇[18-19]。詳細信息見表1。

4 選出文獻的質量評價結果

本研究納入了2篇專家共識，研究設計完整，質量均較高，所有條目的評價結果均為“是”，準予納入。納入了2篇證據總結、1篇系統綜述，采用相應質量評價標準進行評價后，除其中1篇證據總結條目7為“否”外，其余條目均為“是”，總體質量較高，準予納入。納入了2篇指南，2篇文獻各領域標準化百分比綜合評分均處于良好范圍，準予納入。納入了2篇類實驗研究、2篇觀察性研究，發現研究設計均比較完整，文獻質量等級評分均為3~5分，準予納入。

5 臨床預防高齡2型糖尿病患者并發低血糖的護理干預措施

通過對高齡2型糖尿病低血糖預警及干預相關證據的匯總，共歸納為低血糖識別、危險因素、不同人群針對性處理、綜合應急處理方案、健康教育與心理干預、預防對策（預防原則、預防策略、藥物預防、運動預防）、延續管理7個方面，最終形成了21條措施，具體見表2。

6 分析與討論

證據1，2，3，4，5對于低血糖識別與危險因素內容來源于1篇專家共識，2篇證據總結和2篇指南的研究結論。多項文獻總結多數低血糖癥狀為交感神經過度興奮和腦功能障礙，并反映于糖化血紅蛋白，同時，專家共識和指南明確指出BMI、糖化血紅蛋白含量、噻唑烷二酮與磺酰脲或胰島素聯合給藥、定期復查糖尿病、運動期碳水化合物替代不足、強化血糖控制、糖尿病教育次數、配合體育活動的胰島素與胰島素促分泌素運用、體力活動水平等均對低血糖發生產生影響，建議特別重視需腸內營養高齡患者危險因素識別與防護。

表1 選出文獻的一般特征

表2 高齡2型糖尿病低血糖預警及干預措施匯總

續表1

對國內外高質量文獻查閱、分析、整理、匯總后，納入的證據總結、指南、類實驗研究、系統綜述與觀察性研究結果，提出不同人群針對性處理、綜合應急處理方案與健康教育與心理干預3方面的主要護理策略非常重要。具體如下：①不同人群針對性處理。1篇類實驗研究、1篇系統綜述、1篇觀察性研究均提出對輕、中、重度低血糖，分別予以15 g、20 g碳水化合物，而其他證據表明，對于無意識/禁食/癲癇等有吞咽障礙風險患者、對有無靜脈通路重度低血糖患者及針對是否需腸內營養者應實施呼吸、氣道、循環、肢體障礙因素檢查，肌注或皮下注射約1 mg高胰糖素，借助喂養管道快速等辦法。②綜合應急處理方案。來自Goldman J、Soo 等人和中華醫學會糖尿病學分會報道的2篇文獻，血糖自我監測（SMBG）值≤70mg / dL (3.9 mmol / L)，推薦聯合短期重復測量、碳水化合物攝取與藥物治療調整等綜合合理方案，若血糖值≤3.9 mmol/L時，立即終止任何胰島素輸注與自我治療，積極采取多種合理方式預防低血糖。③健康教育與心理干預。1篇證據總結、1篇專家共識、1篇觀察性研究與1篇指南則均一致認為為改善低血糖防護行為，建議使用連續“知信行”模式、指導患者自我監測血糖（SMBG）并糾正SMBG誤區或問題，為患者提供咨詢、情緒管理課程。

證據16,17,18,19,20均認為，維持或改善血糖同時，積極預防低血糖是臨床療護強有力手段。預防原則、預防策略、藥物預防、運動預防是臨床預防高齡2型糖尿病并發低血糖提及次數最多4個模塊。另1篇類實驗研究指出采用Gla-300替代Gla-100對1型和2型糖尿病患者血糖調控效果更佳更平穩，降低體重異常增加與低血糖風險。其次，有研究證據發現，運動易誘發PG小幅度降低（-1.2±0.6 mmol/L），若患者運動前血糖<100 mg/dL（5.6 mmol/L），建議運動前15~25 min予以15~25 g葡萄糖片或果汁等可快速吸收碳水化合物，運動期30 min/次重復血糖測試指導飲食。1篇觀察性研究則推薦對于運動前或最初10~20 min胰島素注射，應避開運動部位，以預防胰島素被快速吸收。

證據21證實了雖然延續性護理在互聯網發展下取得迅猛進展，然而，納入證據總結仍提及，分析以往記錄本發生低血糖原因、治療事件與效果，指導加強血糖24~48 h持續監測等。