腦梗死后吞咽障礙患者康復護理的文獻分析

周紹娟

作者單位：455000 濮陽市安陽地區醫院 體檢中心

吞咽障礙是指因下頜、雙唇、舌、食管及咽喉等相關器官或功能受損，導致食物或水不能安全、順利進入胃內，是腦梗死常見后遺癥，其發生率約為37.0%~78.0%[1]。吞咽障礙是腦梗死患者誤吸的獨立危險因素，易誘發吸入性肺炎、窒息及營養不良等[2]，其中，誤吸發生率高達43%~54%，且37%的誤吸患者可發展為肺炎，約4%誤吸患者因患肺炎而死亡[3]。臨床治療腦梗死后吞咽障礙強調早識別、早篩查、早干預，但尚缺乏統一的吞咽障礙篩查工具，且護理人員的康復護理能力參差不齊，加之缺乏吞咽障礙篩查評估、康復護理的操作規范，其康復進程緩慢。為此，本研究總結腦梗死后吞咽障礙患者康復護理的最佳文獻，為臨床護理工作開展提供參考依據，以促進護理質量改進。

1 文獻檢索

1.1 明確問題

研究人員基于PIPOST分析法明確循證問題：P-文獻針對群體，腦梗后吞咽障礙康復患者；I-護理措施，吞咽障礙識別、篩查、治療、護理、營養支持等；P-執行個體，醫護人員、患者或家屬；O-文獻應用結果，吞咽障礙分級、風險事件發生率、護理質量等；S-文獻應用場所，神經外科或康復科；T-護理文獻類型，共4類，分別為臨床決策、文獻總結、系統評價、臨床指南。

1.2 檢索文獻資料

研究人員根據循證問題確定檢索關鍵詞，中文關鍵詞有“腦梗死/缺血性腦卒中/神經內科；吞咽障礙/吞咽功能；康復護理/治療/識別/篩查”，英文關鍵詞有“Cerebral Infarction/Ischemic Stroke/Neurology； Dysphagia/Swallowing Function；Rehabilitation Nursing/Treatment/Recognition/Screening”。文獻檢索所涉數據庫或指南網有澳大利亞JBI循證衛生保健中心、美國指南網、加拿大臨床實踐指南數據庫、中國指南網、中國生物醫學文獻數據庫、Pubmed、中國知網、萬方數據庫等。文獻檢索時間限制為2010年1月—2020年1月。

1.3 文獻篩選標準

小組人員參照相關標準對所得文獻進行篩選，具體如下：文獻以腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象；文獻內容包括吞咽障礙識別、篩查、治療、康復護理等：文獻所含護理評價指標有吞咽障礙分級、風險事件發生率（誤吸、嗆咳等）、護理質量等；文獻結構完整，內容詳細且能正常下載；文獻語言為中文或英文。

1.4 文獻質量評價標準

1.4.1 臨床指南類文獻 根據2012版“臨床指南研究與評價系統”對臨床指南類文獻質量進行評價，共有范圍目的、牽涉人員、開發嚴謹性、清晰性、適應性、獨立性6大領域，包含23個條目、2個附加全面評價條目，所涉條目評價均采取7級評分法，分別為“非常不同意、不同意、同意、很同意、非常同意”，對應分值1~7分，領域分值即為領域內條目得分總和，經標準化即可得到領域可能最高分的百分比，如<30%，則不推薦，30%~60%（不包括60%）則推薦，≥60%則非常推薦。

1.4.2 系統評價類文獻 采用系統評價評估工具（AMSTAR）評價類文獻質量進行評價，共有11個條目，每條目對應3個評價項，即“是、否、不清楚”，如“是”則1分，“否”則評分，如清楚，則0.5分。總分0~11分，根據分值大小對文獻質量進行分級，<4分，則文獻質量較差，5~8分，則文獻質量一般，9~11分，則文獻質量良好。

1.4.3 臨床決策及文獻總結類文獻 臨床決策類文獻、文獻總結類文獻質量評價過程中，護理人員追溯相應文獻對應文獻類型，據此確定評價方法。

1.4.4 文獻質量評價方法 本研究中文獻質量評價以“組內評價”為主，按2人1組原則將研究人員分為3組，如組內評價意見相同，則作為文獻最終評價結果；如組內評價意見不一，則遞交院內循證護理專家論證會，由專家論證會決議；如總結所得文獻存在沖突或矛盾，則優先考慮權威文獻文獻結論、最新發表文獻文獻結論、循證文獻。

1.5 文獻資料提取

研究人員對檢索、篩查所得文獻內容進行閱讀，并借助總結工具提取相應資料，如文獻主題、文獻作者、發布年份、文獻類型、研究對象、研究地點、研究方法、研究內容及結果；研究人員通過全文閱讀篩選文獻包含的護理文獻。經評價得到吞咽障礙康復護理最佳文獻，并對推薦理由進行解釋說明。

2 文獻檢索結果

研究通過檢索得到相關文獻共13篇，整理、篩選得到相關文獻共10條，其中臨床決策2篇，臨床指南3篇，文獻總結3篇，系統評價5篇，所得文獻一般資料見表1。

表1 文獻檢索結果

3 質量評價結果

3.1 系統評價類文獻質量

研究通過文獻檢索、篩選得到系統評價類文獻共10篇，文獻來源包括萬方數據庫、JBI、CBM、Pubmed、中國知網、萬方數據庫，其中包含了3篇文獻總結轉化系統評價、2篇臨床決策轉化系統評價，系統評價類文獻質量評價結果見表2。

表2 系統評價類文獻質量評價

3.2 臨床指南類文獻質量

研究通過文獻檢索、篩選得到臨床指南類文獻共3篇，文獻來源包括中國知網、萬方數據庫、美國指南網，臨床指南類文獻領域標準化百分比與推薦級別見表3。

表3 臨床指南類文獻質量評價

4 文獻描述

研究人員參照JBI循證衛生保健中心文獻分級及文獻推薦級別系統評價總結所得護理文獻，包括Level1~5級，Level1級為最高級別，Level 5級為最低級別。

4.1 吞咽障礙識別篩查

為規范吞咽障礙康復護理管理，改善患者預后，實現對相關并發癥的預防，臨床需加強對早期吞咽障礙的識別。Gugging吞咽功能評估量表（GUSS）通過直接吞咽測試、間接性吞咽測試對患者吞咽功能進行評價，文獻報道顯示[4-5]，GUSS敏感性為100%，特異性為50%~60%，信效度表現良好，且操作簡單；文獻報道顯示，GUSS與標準吞咽功能評估（SSA）均屬于吞咽困難敏感的篩查評估工具，在老年腦卒中患者吞咽功能評估中有著出色表現（Level 1）。進食評估問卷調查工具-10在多國被翻譯，且在臨床得到推廣應用，但有關其診斷分界值仍存在爭議，楊文爽等研究顯示[6-7]，進食評估問卷調查工具-10診斷分界值為2分、3分時，則合并敏感度為0.84、0.77，合并特異度為0.64、0.74，漏診率比較顯示，分界值2分低于3分，誤診率比較顯示，分界值2分高于3分，臨床可結合實際情況選擇合適的診斷分界值（Level 2）。

4.2 吞咽障礙風險評估

腦梗死后吞咽障礙屬于神經源性吞咽障礙，常見影響因素有年齡、嗆咳史、咀嚼功能、慢性病種類（Level 4）；年齡是吞咽障礙的主要影響因素，不同年齡的腦梗死患者吞咽障礙程度不同，且臨床治療效果比較差異有統計學意義，年齡增長會引起生理變化、機體功能衰退，如牙齒受損、神經感覺器遲鈍、唾液分泌不足等，均會造成吞咽障礙發生率增大（Level 1）[8]；嗆咳史屬于吞咽障礙的影響因素，既往有嗆咳史患者吞咽障礙發生率為無嗆咳史患者的5.115倍，嗆咳史是吞咽障礙的重要臨床表現，因吞咽肌力減弱，喉頭上抬遲鈍，吞咽流速較快液體情況下，因呼吸道關閉不及時而造成嗆咳（Level 5）[9]；咀嚼功能較差患者發生吞咽障礙是吞咽功能良好患者的2.174倍，咀嚼通過對食物進行磨碎、混合，以形成食團，而咀嚼功能是牙齒、咀嚼肌、唾液等器官或結構共同作用結果，咀嚼功能較差情況下，所形成食團不利于吞咽，易造成吞咽困難（Level 2）[10]。

4.3 吞咽障礙臨床治療

溫澤迎等針刺吞咽障礙患者阿嗆組穴，包括阿嗆穴、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴，針刺0.3寸后采用慢速提插捻轉手法，留針0.5h，可調節神經反射，改善神經支配肌肉的功能，以促進食團順利進入，防止食物滯留或誤咽，進而緩解吞咽障礙（Level 1）[11]。借助IS200型智能電刺激儀實施經顱刺激治療，陽極、陰極分置病灶對側C3/C4點、對側肩部，采用不同強度電流實施電刺激，能使大腦皮質細胞極化或去極化，作用于吞咽皮質，以促進吞咽功能恢復（Level 1）[12]。常規治療基礎上指導患者開展吞咽康復訓練，包括唇部訓練、下頜和面頰部運動、攝食訓練，可加強舌、咀嚼肌運動功能，增強吞咽肌協調性、吞咽反射靈敏性，或促進吞咽功能重建（Level 2）[13]。

4.4 吞咽障礙營養管理

腦梗死后吞咽障礙患者多伴有免疫力下降、營養不良等癥狀，導致并發多重感染風險增大，影響到患者預后。針對不能安全吞咽的腦梗死患者，應于7日內給予營養支持，對應方法有長期留置鼻飼管、間歇性置管，長期留置鼻飼管會影響到消化道環境，導致食管下端括約肌關閉不全，造成吞咽相關組織廢用，隨時間延長患者吞咽功能顯著減退，且易于并發感染或反流（Level 3）[14-15]；而間歇性置管能維持消化道正常生理功能，緩解返流、呃逆癥狀，有助于吞咽功能恢復（Level 1）[16]。

5 文獻匯總結果

本研究根據各護理文獻在干預有效性、臨床可行性、臨床適應性及臨床價值4方面表現，明確其推薦級別，如強烈推薦，則A級，如弱推薦，則B級。腦梗死后吞咽障礙康復護理最佳文獻匯總結果具體如下：①吞咽功能篩查識別：Gugging吞咽功能評估量表（GUSS）與標準吞咽功能評估（SSA）能實現對吞咽困難敏感的篩查評估（A級推薦）；進食評估問卷調查工具-10能實現對腦梗死患者吞咽障礙的有效識別、篩查（B級推薦）；患者入院24h內、經口進食或口服給藥前，應盡早給予吞咽功能篩查，且由接受過規范培訓的高年資護士主導（A級推薦）。②吞咽障礙風險因素：年齡是腦梗死后吞咽障礙發生的主要風險因素（A級推薦）；嗆咳史、咀嚼功能是腦梗后吞咽障礙發生的風險因素之一（B級推薦）。③吞咽障礙治療方法：以針刺為代表的中醫適宜技術能促進腦梗后吞咽障礙患者功能恢復，提高生活質量（A級推薦）；經顱電刺激治療能促進腦梗死后吞咽障礙患者康復進程（A級推薦）；吞咽康復訓練能促進吞咽肌力、吞咽反射恢復或形成，緩解吞咽障礙（B級推薦）。④吞咽障礙營養管理：間歇性置管法為腦梗死后吞咽障礙患者提供營養支持，能改善營養狀態，預防相關并發癥發生（A級推薦）；如需長期腸內營養支持，則以經皮胃鏡下胃造瘺管喂養為宜（A級推薦）。

總之，本研究總結了腦梗死后吞咽障礙患者康復護理的最佳文獻，強調臨床應加強吞咽障礙早期識別、篩查，明確吞咽障礙發生的風險因素，選擇合適的臨床治療方法，并加強吞咽障礙期營養管理、口腔護理，以促進腦梗后吞咽障礙患者功能恢復。本研究所得文獻來源于國內數據庫或指南網的占比高達80%，國外相關數據庫或指南網文獻占比較小，難以保證所得文獻更新的及時性、有效性，仍有待改進。