基于營養風險篩選聯合腸雙向模式的營養支持策略對胰十二指腸切除術后的預后轉歸作用觀察

李芳 李維娜 李靜 宋丹丹 許靜怡 高建蕾

胰十二指腸切除術為壺腹周圍癌和胰頭癌的常用治療手段，此類患者術后多由于胃腸功能在恢復過程中耐受度較差導致營養不良。營養不良為導致術后病死率與并發癥的主要因素，為維持腸道粘度的完整性與結構性、避免發生腸道菌群移位，增加膽汁淤積的發生率影響預后效果[1]，本次調查主要針對基于營養風險篩選聯合腸雙向模式的營養支持策略對胰十二指腸切除術后的預后轉歸作用進行研究分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月—2020年10月收治的60例擬行胰十二指腸切除術患者為研究對象，納入條件：經各項檢查診斷符合胰十二指腸手術治療；小腸具備吸收營養物質功能；無法經口攝食或攝食量無法滿足機體功能恢復需要；患者家屬了解本次調查目的，并自愿簽署知情同意書。排除條件：伴有心、肝、腎臟器功能障礙者及精神功能障礙者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各30例。對照組中男16例，女14例；年齡45~80歲，平均58.64±5.67歲；疾病類型：胰腺惡性腫瘤7例，膽管癌8例，壺腹部惡性腫瘤13例，十二指腸腫瘤2例。觀察組中男17例，女13例；年齡46~80歲，平均59.01±5.35歲；疾病類型：胰腺惡性腫瘤5例，壺腹部惡性腫瘤13例，十二指腸腫瘤1例 ，膽管癌11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 主要基于腸外靜脈營養支持和營養支持相關健康宣教，護理人員告知患者營養支持的重要性，通過視頻、紙質手冊等形式告知患者各種營養制劑的營養成分，以及各成分對機體恢復的作用，而外周靜脈補充液主要包括50%葡萄糖注射液200 ml、30%脂肪乳、5%氨基酸1000 ml、10%葡萄糖1000 ml、10%氯化鉀30g、脂溶性維生素10 ml、0.9%氯化鈉注射液35 ml、胰島素40 U、葡萄糖酸鈣20 ml，靜脈輸注1周[2]。

1.2.2 觀察組

在營養風險篩查基礎上針對性指導腸內腸外雙向營養支持，具體內容如下：

1.2.2.1 營養風險篩查 采用NRS2002營養風險篩查表，分別在入院前、術前1 d、術后1 d、3 d、7 d采用體重指數、近期體重變化、膳食攝入變化、疾病嚴重程度、年齡幾項營養受損評分評定患者是否存在營養風險，總分≥3分即說明患者存在營養風險篩查[3]。

1.2.2.2 腸雙向營養支持

（1）術前腸道準備與營養支持：術前存在營養風險患者，慎用灌腸或瀉藥。術前2~3 d給予患者乳清蛋白質粉，每天2次，每次1勺，溫水250 ml沖服，或者分離乳清蛋白質粉，每天2次，每次1袋，溫水沖服；術前1 d給予患者單純麥芽糊精果糖液晚20：00點4瓶（800 ml）及術日晨6：00點2瓶（400 ml）口服[4]。

（2）術后營養支持： 術后1 d、3 d、7 d進行營養風險 2次，每次1袋，溫水沖服[6]。出院前再次評估患者營養風險，根據風險情況制訂相應營養支持方案，針對性地開展營養支持延續護理[7]。

1.2.2.3并發癥觀察與護理 腸內營養支持常見胃潴留、堵管、腹瀉、誤吸、便秘等并發癥，每4 h監測胃內殘留量，當殘留量＞150 ml時需暫停腸內營養支持，每4 h用30 ml溫開水脈沖式沖管1次，且應注意營養制劑溫度、速度、容量，對于發生嚴重腹瀉患者根據醫囑給予益生菌或止瀉藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者營養生化指標、排氣時間、住院時間、營養費用及住院總費用。營養指標評價標準：血清白蛋白35~51 g/L;前白蛋白280~360 mg/L;血紅蛋白：成年男性：120~160 g/L，成年女性：110~150 g/L。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據處理， 計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養學生化指標結果比較

干預后，觀察組血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白值均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后排氣時間、住院時間、營養費用及住院費比較

干預后，觀察組患者排氣時間、住院時間短于對照組，營養費用及住院總費用低于對照組，組間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者營養學生化指標結果比較

表2 兩組患者術后排氣時間、住院時間、營養費用及住院費比較

3 討論

胰十二指腸患者圍手術期間常伴有營養不良和免疫功能低下，若干預不及時可加重患者感染和腫瘤復發的風險[8]，因此，胰十二指腸切除術患者圍術期評估營養風險，并根據風險程度補充影響能量與營養，可快速恢復肝臟功能，采用腸外營養支持模式，可增加氮的攝入量，糾正營養不良，維持肝臟功能，提升免疫功能，降低機體應激反應，減少并發癥發生率[9]；而腸內營養可通過營養物質腸內吸收，減少腫瘤細胞對營養物質的攝入，遏制營養不良和免疫功能下降等惡性循環，還可避免腸道菌群移位，促進機體組織修復功能，維持機體免疫抵抗狀況[10]。因此，在胰十二指腸疾病圍治療階段，營養支持是胃腸臨床手術治療以外重要輔助治療舉措，可減少并發癥，保證手術成功率。本次調查主要針對腸內與腸外雙向腸內營養支持干預的臨床療效進行探究[11]。

臨床多采用腸外營養支持，但該種干預模式存在患者營養物質吸收不全面，導致腸黏膜萎縮或廢用等[12]，未起到保護屏障功能，還可導致腸內菌群失調，嚴重者還可引起肝功能損傷、靜脈炎、血流性感染、進食綜合征、高血糖及血漿電解質紊亂等，美國腸內腸外營養學會及歐洲腸內腸外營養學學會均認為，腸外營養適用于術后7~10 d無法耐受腸內營養或單純腸內營養無法達到營養攝入標準的一種營養支持替代療法[13]。隨著臨床對營養支持不斷的深入研究，腸內營養支持可避免腸外營養的弊端，還可滿足患者生理適應能力的需求，且具有營養均衡、操作簡單與成本低的優點[14]。

文獻報道[15-16]，圍術期患者給予合理的營養支持，可糾正患者營養不良狀態、降低機體高負氮狀態和提高手術耐受性，快速恢復機體組織、器官和代謝功能，促進患者預后轉歸。營養風險篩查NRS2002為目前臨床首個經過循證醫學有理論支持和證明的營養不良篩查性工具，該篩查表可充分反應影響病情或術期患者預后營養狀態，再根據篩查的不同營養風險級別實施相應護理措施，可直觀清晰了解患者病情進展與營養狀態，同時通過循環篩查可早期發現營養風險，及時調整營養制劑的使用，以保證患者營養支持的最大利用率，快速糾正營養不良[17]。

本次調查研究發現，觀察組患者營養狀況、治療時效均優于對照組（P<0.05）。由此說明，基于風險篩查的腸雙向營養支持可糾正營養不良，避免由于血漿蛋白水平持續降低，引起機體對輔助治療藥物的轉化、代謝、排泄及體內分布，進而影響抗腫瘤藥物的治療效果，保證手術治療安全基礎上增強患者機體對治療的耐受性，促進細胞、組織及器官的恢復，減少單項營養支持的療效慢而有限所致的長期住院，縮短住院時間，減少住院費用，緩解患者經濟與精神壓力。