建立臨床護理路徑在預防陰道分娩產后出血中的效果研究

劉靜 梁曉暉

【摘要】目的：研究臨床護理路徑在預防陰道分娩產后出血中的效果。方法：選取2019年1月至12月在中山市中醫院婦產科經陰道分娩的產婦200例，隨機分為常規護理組和臨床護理路徑護理組各100例。常規護理組采用圍產期一般護理措施;臨床護理路徑護理組按照我院2018屆婦產科品管圈小組制定的臨床護理路徑進行規范化護理，比較兩組產婦產后各時間點出血的情況。結果：兩組產婦產后24小時出血量差異具有統計學意義（P<0.05）。常規護理組產后出血發生率為4%，護理路徑組產后出血發生率為1%，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：建立預防產后出血臨床護理路徑，形成一套完整的預防和處理措施很有必要，對降低陰道分娩產后出血率有很大的幫助，值得在臨床護理工作中推廣使用。

【關鍵詞】預防;產后出血;護理;路徑

產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量>500ml，產后出血從古至今都是導致產婦死亡的首要原因，雖然隨著時代的進步，醫療技術的提高產后出血發生率明顯下降，但是產后出血仍然是威脅產婦生命的首要原因。隨著二胎政策的開放，高危孕產婦數量急劇增加，對于產后出血的積極預防和干預變得尤為重要。按照中華醫學會婦產科學會制定的《產后出血預防與處理指南2014》，目前臨床中對于產后出血的預防重點在積極處理第三產程這一方面，而一旦效果不明顯，就會發生產后大出血，就會演變成被動的處理產后出血了。我們認為對于產后出血的預防比處理更重要，所以需要建立預防產后出血臨床護理路徑，除了積極處理第三產程外，還應該從產前保健、待產時的積極預防、產時的有效評估及處理采取積極的應對措施。我們組建了品管圈團隊，致力于建立預防產后出血臨床護理路徑對降低陰道分娩產后出血率的臨床研究觀察，通過一年的研究觀察，取得了良好的效果，現將報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

臨床護理路徑護理組對象選擇：選擇2019年1月至12月在我院住院陰道分娩產婦。在我院定期產檢，并完整參加我院孕婦學校早、中、晚孕及產后課堂，在我院自然分娩的產婦100例。常規護理組對象選擇：隨機抽取2019年1月-2019年12月除干預組以外的在我院住院陰道分娩的產婦100例。

臨床護理路徑護理組100例均為初產婦，年齡24～28歲，平均年齡（24.11±2.56）歲，孕周38～40周，平均孕周（39.85±1.45）周。

常規護理組100例均為初產婦，年齡24～28歲，平均年齡（24.22±2.19）歲，孕周38～40周，平均孕周（39.14±1.97）周。

兩組產婦一般資料存在對比性，但是不具有統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1常規護理組常規護理組采取圍產期一般護理，包括產科門診產前教育、入院常規宣教、產程中常規護理、產后一般病情觀察等。

1.2.2臨床護理路徑護理組

采用由我院婦產科2018屆品管圈團隊制定建立的預防產后出血臨床護理路徑內容。

1.2.2.1完善產前宣教流程和內容。從孕期重視產前管理，豐富孕婦學校課程內容，邀請專家講座;各種途徑宣傳孕婦學校，如：醫院微信公眾號，提高知曉率及到課率;產科門診護士及醫生做好孕婦學校上課指引;籌辦開展助產士門診，給予產婦針對性的產前指導;門診加強對孕期體重的管理，明確告知每一位孕婦的理想增重范圍，避免發生妊娠合并癥;病區制定產前宣教細則，內容包括預防產后出血的相關措施，并將內容添加到科室的微信公眾號;建立“住院部無縫隙產前教育流程”，每一個環節都重視宣教，狠抓宣教;將產后出血的危害和預防措施提前到孕婦課堂和病房產前課堂，增長產婦的知識，讓產婦從孕期就開始注重產后出血的預防。1.2.2.2制定安全接產流程和細則——“三查三問一指導”。對全部

護士進行統一培訓，讓所有護士明確相關流程和細則，三查即：查新生兒窒息復蘇準備、查產后出血預防準備、查胎兒現狀。三問即：問病史、問產婦高危因素、問產婦自覺癥狀和心理狀態。一指導即：指導分娩配合。積極預防第三產程的出血，對高危產婦遵醫囑預防性使用藥物，如：縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、麥角新堿注射液等;有高危因素者，將產后2小時嚴密觀察延長到產后4小時嚴密觀察，密切觀察子宮收縮情況、出血量的變化及膀胱排空情況。實行“三早一晚”，即：早接觸早吸吮早開奶晚斷臍，早接觸早吸吮早開奶是指母嬰在產后1小時內進行皮膚接觸并持續30分鐘以上，同時幫助嬰兒吸吮母親的乳房，幫助其開奶。早接觸早吸吮是防止產后2小時出血的關鍵[1]。晚斷臍是指在出生后2分鐘后或者等待臍帶搏動停止后斷臍，晚斷臍能減少產后出血量，并且能給新生兒增加50-100ml的血液，降低新生兒貧血的發生率[2]。

1.2.2.3規范出血量的統計方法。產后出血的診斷并不難，但是由于種種原因，臨床中醫護對出血量的估計非常不準確，WHO和PPH技術小組指出，臨床估計和測量產后出血常導致出血量被低估30%-50%。我們規范出血量的統計方法，利用容積法+面積法+稱重法計算24小時出血量，將休克指數法和血紅蛋白變化法充分運用到失血量的估算中，追索式的驗證出血量的準確性，大大提高了出血量計算的準確率。

1.2.2.4加強對飲食、體能和情緒的管理。分娩過程是否成功由產力、產道、胎兒及產婦的精神心理等因素決定，越來越多研究表明[3]精神心理因素的影響比例越來越大。尤其是缺乏經驗的初產婦，由于對分娩不了解，緊張焦慮的情緒會更劇烈，還會增加體內兒茶酚胺的分泌，導致產婦心率加快，血壓下降，產程延長，產后出血增加。臨床上會讓產婦家屬進行陪護鼓勵，緩解產婦緊張情緒，促使分娩順利進行，有一定的效果，但是對于某些產婦效果卻不是很明顯[4]。我們從把握產婦入院時機入手，計劃性的安排床位，適當的調整床位，嚴格執行探視制度，管理好探視人員;與醫院生活服務部協商，添加眼罩、耳塞等商品以供產婦購買;與醫院生活服務部協商，預備一定量的待產包在產房，設置微信自助購買，以便夜間急診入院的產婦購買;在婦產科樓層添置自助售賣機，添加待產常用食物，如：紅糖、脈動、產動力等;建立家屬陪產路徑，鼓勵丈夫陪產，并做好相關指引;產程中運用非藥物鎮痛方法鎮痛。如：穴位按摩、中藥熱敷、穴位貼敷法、耳穴壓豆、耳穴欽針、水針法等;開展丈夫+導樂師+助產士“三合一”分娩陪伴模式。產婦在分娩過程中除了有家屬的陪伴，還有專業的導樂人員和助產士進行臨床護理服務，主要針對產婦的精神心理層面，對產婦提供精神和身體上的安慰和支持，緩解其緊張焦慮的情緒，減輕痛苦，使其在分娩時能積極配合，在自然舒適的環境中順利進行陰道自然分娩，減少產后出血[5]。我院開展丈夫+導樂師+助產士“三合一”分娩陪伴模式，在產婦產前、產程中和產后給予持續的行動上、感情上和信息上的支持，從而縮短產程，降低體力消耗和分娩恐懼，提高了陰道分娩率，減少了產后出血，提高了產婦及家屬的分娩滿意度。

1.2.2.5完善對助產士的培訓與考核。由主任帶領大家，全科醫護一起開展陰道分娩產后出血病例分析會，提高大家的重視度;規范預防產后出血的措施以及產后出血處理措施，加強醫護的配合;產后出血個案分析，一旦發生產后出血，由當班護士在科室微信通知群組織分析討論，并完成病例個案書寫。不定期組織進行場景預演，對全體醫護進行培訓與考核;鼓勵醫護參加針對性的外出學習。

1.3評價方法

統計兩組被診斷為產后出血的數量，出血量評估方法采用容積法、面積法和稱重法，具體為產時助產士使用計血盆容積法及血墊面積法計量，產后24小時內產婦使用一次性計量型產褥墊，愛嬰區護士統計24小時出血量。將休克指數法和血紅蛋白變化法充分運用到失血量的估算中，追索式的驗證出血量的準確性。

1.4統計分析

采用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

常規護理組診斷產后出血例數為4例，發生率為4%，臨床護理路徑護理組診斷產后出血例數為1例，發生率為1%，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

臨床上引起產后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙，產后出血可由單一因素所致，也可以相互影響并存。我們認為對于產后出血的預防比處理更重要，所以需要建立預防產后出血臨床護理路徑，除了積極處理第三產程外，還應該從產前保健、待產時的積極預防、產時的有效評估及處理采取積極的應對措施。孕期的教育很重要，在孕期就做好前瞻性的教育，積極開展產前教育工作，定時定量的進行產前檢查，對預防生產過程中出現并發癥，如：早產、產后出血、胎盤早剝以及前置胎盤有著積極的意義，每一位產婦都應積極的進行，做到防范于未然[6]。分娩過程是否成功由產力、產道、胎兒及產婦的精神心理等因素決定，越來越多研究表明，精神心理因素的影響比例越來越大。尤其是缺乏經驗的初產婦，由于對分娩不了解，緊張焦慮的情緒會更劇烈，產程中孕產婦的飲食、體能和情緒的管理非常重要，我院采用丈夫+導樂師+助產士“三合一”分娩陪伴模式，取得了很好的效果，提高了陰道分娩率，減少了產后出血，提高了產婦及家屬的分娩滿意度。我們此次研究的目的是觀察臨床護理路徑在預防陰道分娩產后出血中作用，結果顯示，臨床護理路徑護理組的產后出血率明顯低于常規護理組，所以建立預防產后出血臨床護理路徑，形成一套完整的預防和處理措施很有必要，對降低陰道分娩產后出血率有很大的幫助。值得在臨床護理工作中推廣使用。

參考文獻

[1]汪華，王秀華，李穎，等.吸吮、母子皮膚早接觸對預防產后出血374例觀察[J].大理醫學院學報，2001（10）：43-44.

[2]黨麗英，李鳳梅.晚斷臍對母兒結局影響的臨床研究[J].中國社區醫師，2015，31（32）：56，58.

[3]黃秀桃，池玉梅，黃彩媚.心理干預及疼痛護理在分娩過程中對產程的影響[J].中外醫學研究，2015，13（24）：67-68.

[4]韓蘭群.心理干預對自然分娩產程時限的影響[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（6）：163-164.

[5]賀彩平.產程管理在產后出血患者中應用效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（50）：149，152.

[6]李春秀.產前檢查及產前健康教育與妊娠結局的關系[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（61）：177.