后疫情時代公立醫院成本管控與精細化管理路徑探索

摘 要：后疫情時代下，公立醫院面臨前所未有的運營壓力，強化醫院成本管控與精細化管理將成為重要抓手。通過重塑醫院成本管控內涵與構架，設置成本閾值和動態管理機制，與全面預算管理深度耦合實現一體化數字化轉型，為公立醫院成本管控與精細化管理開辟實踐路徑。

關鍵詞：成本管控;全面預算管理;數字化轉型

近年來受疫情影響，公立醫院收入與成本管控失衡現象頻有發生 ，加之近年公立醫院實施藥品、耗材零加成政策、醫保支付方式改革、民營醫院迅速擴張，以及醫療公益性要求不斷提升，醫療大環境日趨嚴峻，公立醫院面臨著前所未有的運營壓力。公立醫院醫療收入不僅受到疫情影響，還受到區域性因素影響，如區域人口數量、區域醫院數量等因素，醫療服務質量起到決定性作用。公立醫院在開展新技術、新項目，提升醫療服務水平的同時，如何控制成本成為當下炙手可熱的議題，同時成本管控也成為公立醫院精細化管理提質增效的重要抓手 。公立醫院應在全面預算管理的基礎上對成本支出合規性、合理性進行再控制，設置成本閾值和動態管理機制，加強醫院成本內部控制，逐步實施、應用成本管控數字化轉型，強化成本管理復合型人才隊伍建設，不斷提升公立醫院管理水平與良性競爭力。

一、公立醫院成本管控的內涵

成本管控是設立成本管理目標，管控主體在運營過程中、在職權范圍內通過支出管理、成本歸集、成本控制和成本分析等手段，控制運營成本在合理范圍內的管理行為。成本管控是動態的管理過程，對運營進程中影響成本發生和改變的各種因素或事件采取適當應對措施，不斷提高內部管理質量，以最終實現成本管理目標。醫院臨床路徑以及醫療項目與醫院資源消耗常存在匹配錯位的情形1，公立醫院成本管控是宏觀層面經濟管理措施，有別于DRGs成本、項目成本等微觀層面按特殊管理標的歸集成本為運營管理提供信息的管理方式，公立醫院成本管控在強化醫院整體層面支出控制，厘清內部控制路徑和運營管理模式的同時不會對公立醫院公益性產生潛在的負面影響，從而促進醫院管理效率和質量均衡提升。

后疫情公立醫院成本管控的重點不應局限于事后的成本歸集與核算以及目標成本控制，還應進一步加強事前與事中支出控制。對于支出控制而言，并非一味縮減支出，而是在符合經濟體運行規律以及適應外界環境變化情況下，在合理范圍內進行支出管控。而在后疫情環境下，公立醫院面對持續提升對公共事件適應力、應對力的挑戰，成本管控閾值設置及動態管理顯得尤為重要;成本管控不應過度考量成本目標或盈余目標達成情況，需要認識到成本管控是長期持續性的動態管理，是管控措施適時調整、不斷反饋再調整的系統性的閉環管理過程。階段性的成本目標這種靜態的時點特征，并不能對動態管理需求積極響應，進而影響醫院工作與管理效率，無法保障醫院長期運營目標的實現。

二、公立醫院成本管控面臨的問題

公立醫院成本由各項支出費用歸集而成，其中主要為業務活動費用和單位管理費用，涵蓋了醫院運營層面主要的經濟資源流出。公立醫院應在內部控制理念指導下具體實施成本管控措施，重點從成本內控環境建設，成本內控風險識別與應對，控制活動實施等方面進行重塑，在預算管理下進行支出事項再控制，以保障醫院運營目標的實現和競爭實力的提升。在成本管控環節面臨的問題主要表現為：未清晰設置各項業務活動經濟流出歸口管理模式、管理級次和權限，支出標準和范圍界定模糊，可能引發支出事項未經合規、合理審批流程和集體決策程序的風險，最終導致支出失控、成本管控失效;支出事項管理與全面預算管理脫鉤，缺乏支出事中控制措施，背離成本管控目標;實際支出項目與設立預算項目混淆，致使項目支出歸集、審批流程不嚴謹，進而相關支出管控措施失去效用;各項成本支出缺乏實時監控與分析反饋機制，僅僅依靠事后分析反饋工作，無法保障成本管控目標的實現，甚至可能導致成本管控階段性目標與長期目標失衡。后疫情時期公立醫院成本管控失衡頻有發生。在疫情期間公立醫院全力應對公共事件，為社會民眾提供全面醫療保障，多方面因素導致醫療收入大幅降低、醫療盈余倒掛，公立醫院管理層面降低了對成本管控強調力度。在后疫情時期外在政策和內部運營情況存在“緩沖區”，醫院極易出現成本管控松懈的情形，未及時調整成本管控目標與相關管理政策，成本管控不嚴、執行不力，不斷背離新形勢下公立醫院成本管控要求。

三、公立醫院成本管控核心框架

傳統成本管控理論聚焦于如何縮減支出、節約資源，現代成本管控全面運用內部控制理念，動態平衡成本與收益，保證成本管理目標的實現。首先樹立成本管控目標，通過制定成本管控規章制度、搭建成本管理中心及相關管理架構等手段塑造良好控制環境，再者引入支出控制、成本核算、成本分攤管理、戰略成本管理等管理要素，以及建立成本閾值管理、成本監控、成本分析等監督反饋機制，使成本管控成為內部控制在運營層面的重要運用。支出控制是成本管控量化層面核心，也成為內部管理精細化在量化層面的具體應用。支出控制不應再局限于一味縮減支出，而是適應當下經濟運行規律，全面衡量成本效益在可變閾值下實施管控，使支出更加合規、合理、可控并符合經濟效益原則。

四、公立醫院成本管控與精細化管理實施路徑探索

（一）設置成本閾值與動態管理機制

在疫情期間，公立醫院醫療業務量受到不同程度影響，醫療收入驟降 ，加之醫療機構全面強化疫情防控措施，相關防疫設備、物資等必要投入加大，收入與成本管控呈現失衡態勢。現下疫情總體趨緩，疫情防控投入進入常態化、持續化階段。公立醫院成本管控應樹立“大局觀”，不拘泥于微觀路徑成本歸集結果，根據疫情前、疫情中和現下醫院總體收支情況以及管理預期合理設置各項成本閾值，定期調整或動態調整，使成本閾值密切貼合實際運營情況及管理要求。成本閾值設置可以根據實際測算和集體決策制定，也可以建立模型，通過歷史醫療支出和其他控制變量對醫療盈余進行模擬測算出醫療支出合理區間。

此外設立成本支出監控機制，實時掌控收入、成本支出與成本閾值動態情況，維持三者間動態平衡關系。如發生異常成本支出超過預先設定閾值或與閾值差異過大，應有針對性地對該項成本解構，深入分析原因、權衡利弊，進而對成本支出進行再控制或者對閾值進行特定調整。

（二）與全面預算管理深度耦合

公立醫院進一步推進全面預算管理，以戰略性、全面性、約束性、績效性、適應性為準繩對所有經濟業務活動實行全面管理 。全面預算管理通過業務預算與收入費用預算的編制、執行與績效考核，實質上為公立醫院成本管控奠定堅實基礎并建立了管理范式。公立醫院成本管控應與全面預算管理深度結合，打破管理壁壘，實現復合型精細化管理。根據醫院各項支出業務活動設置內控手冊以及相關內控制度，明確支出業務歸口管理責任 ，明確支出審批權限額度和審批級次，明確重大事項集體決策機制，這也是全面預算管理和成本管控有效實施的重要保證。在全面預算管理的基礎上進行成本管控，對預算內支出進行再審核和再控制，在預算執行分析、績效考核過程中，融入成本考量要素，為進一步優化預算編制和執行提供反饋路徑，進而完善閉環管理機制。此外應建立經濟業務全過程成本控制模式，按照控制對象的生命周期對成本形成全過程支出耗費進行控制;強化支出源頭控制，支出事項審批與全面預算管理結合，切實落實“無預算不支出，超預算不支出”，此外支出事項應根據成本管控目標進行再管理，成本管控是一個動態管理過程，支出管控應適應環境變化以及管理目標調整，保證支出事項合規、合理;加強支出事中控制，通過樹立精細化管理理念以及利用信息化手段，落實預算執行和成本支出實時監控，并建立實時反饋機制，不斷調整成本管控目標和措施，提高成本管控效率。

（三）成本管控與精細化管理數字化轉型

公立醫院成本管控與精細化管理深度融合需要借助先進信息技術實現數字化轉型 ，打通全面預算管理與成本支出管控信息化通道，打破單一線上支出審批報銷管理模式，融入全面預算管理和成本管控要素，與醫院his系統、綜合管理系統、成本管理系統以及賬務系統互通互聯，使成本管控不再成為“信息孤島” ，進而完善公立醫院數字化生態建設。公立醫院成本管控數字化轉型應落實在內控閉環管理每一個環節：首先，以預算項目申報與預算編制為起點。預算申報與編制應以成本為準繩，結合歷史成本信息強化預算編制成本屬性，進而提升預算編制準確性、可靠性。在此基礎上進行預算管理與成本管理信息化匹配，為成本管控全流程數字化轉型奠定基礎。其次，醫院運營過程中產生的資源消耗以事前審批、事后報銷為管理窗口，利用信息技術對內控管理流程、成本歸集與分配、成本管控進行數字化改造，預算和成本管理與醫院經濟業務深度耦合，實現成本管控目標下有預算才支出，無預算不支出，成本管控與預算管控環節同步前置，進一步提升成本管控效用。通過上述數字化改造，在面臨疫情等特殊情況下，醫院管理者可在預算范圍內機動調整成本管控目標與范圍，提升醫院多情境適應力與工作、管理效率，獲取大數據優勢的同時重點強化對醫院資源消耗的預算管控與動態成本管控。再者，建立預算執行與成本支出一體化監控與預警機制。通過成本管控數字化轉型及時獲取預算執行與成本支出數據，根據設置的成本閾值建立預警機制提高成本管控效率。并利用大數據等信息技術建立多維度分析機制，確定成本動因，進而為成本管控決策制定奠定基礎。

（四）強化成本管理復合型人才隊伍建設

傳統醫院成本管理涵蓋成本費用歸集與分配、全成本管理應用與實施，新形勢下醫院成本管理從病種成本、項目成本拓展至DRGs成本管理，而后疫情時代對公立醫院成本管理提出更高要求，對成本管理人員多元視角與能力不斷提出挑戰。醫院成本管理人員知識儲備不斷外延，不再拘泥于財務管理專業水平與相關知識技能提升，需要成本管理人員主動把握宏觀政策走向、深入了解醫院業務運行脈絡，更重要的是樹立“大局觀”--開拓醫院整體運營管理視野，此外還需要掌握信息化管理工具，不斷適應公立醫院成本管控數字化轉型新需求，全面建設復合型成本管理人才隊伍。

五、結語

新形勢下公立醫院不僅面臨國家醫療管理政策改革以及醫療行業競爭日趨激烈帶來的運營壓力，還面臨著后疫情時期公共事件快速響應、持續保障的要求，不斷對公立醫院運營管理能力提出挑戰。后疫情時代下強化醫院成本管控與精細化管理將成為運營管理提質增效的重要抓手。通過重塑醫院成本管控內涵與構架，不再局限于微觀層面特定路徑或標的的成本管控方式，進一步樹立全局管理意識。醫院成本管控通過引入成本閾值和動態管理機制，與全面預算管理深度耦合實現一體化數字化轉型，強化復合型成本管理人才建設，為公立醫院成本管控與精細化管理開辟實踐路徑。

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作者簡介：鄧睿淇，四川省腫瘤醫院財務部。碩士研究生，研究方向：公立醫院財務管理。