某三甲醫院2016-2018 年門診麻醉性鎮痛藥的用藥分析

華田田，劉亞錦

（1.蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233030；2.解放軍總醫院 門診藥局，北京 100853）

麻醉性鎮痛藥對中樞神經有麻醉作用，能一定程度上減輕或緩解疼痛感，尤其適用于癌性疼痛[1]。但其不合理或長期使用可能會導致身心依賴性，有成癮性風險[2]，屬于國家特殊管理的藥品，因此合理使用麻醉性鎮痛藥對公共衛生安全和社會治安有重要作用。文章對解放軍總醫院門診藥房2016-2018 年麻醉性鎮痛藥用藥情況進行了回顧性統計和分析，以便為加強該藥的嚴格管控和臨床麻醉性鎮痛藥的合理使用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院計算機室的信息化系統獲取2016-2018 年門診患者麻醉性鎮痛藥的用藥數據，包括藥品名稱、藥品規格、銷售金額、藥品用量和劑型等信息。共涉及12 個品種、10 個品規的藥品，其中包括4 種針劑，7 種片劑和1 種貼劑。

1.2 方法

1.2.1 限定日劑量（DDD）和用藥頻度（DDDs）

藥物DDD 值主要參考藥品說明書、世界衛生組織（WHO）以及《新編藥物學》（第17 版）[3]中推薦的成人一般用法用量確定。DDDs 為某藥的總用量和該藥的DDD 值的比值，是藥物使用頻率的衡量指標，DDDs 值越小，說明該藥的使用率越低。

1.2.2 日均費用（DDC）

DDC 為某藥的銷售金額和該藥的用藥頻度值的比值，DDC 是藥物經濟學參數之一，反應患者使用某藥所需的平均日費用。

1.2.3 排序比（B/A）

B 是藥品銷售金額排序，A 是該藥的DDDs 排序，B/A 值展現了藥品銷售金額與該藥DDDs 的同步性。B/A 接近或等于1，說明同步性良好；B/A 值＞1，說明該藥品價格較低，患者經濟負擔輕，應用頻度相對較高；B/A＜1，說明該藥品價格高，患者經濟負擔重，使用頻率低。

1.2.4 統計學方法

運用SPSS（v25.0）軟件按年度對醫院患者使用的麻醉性鎮痛藥的銷售金額、DDDs、DDC 和B/A 值分別進行統計學分析。

2 結果

2.1 2016-2018 年麻醉性鎮痛藥銷售金額、構成比和排序

2016-2018 年麻醉性鎮痛藥銷售金額、構成比和排序見表1。由表1 可知，醫院2016-2018 年麻醉性鎮痛藥總銷售金額有所波動，銷售金額排名前三的分別是鹽酸羥考酮緩釋片（10mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（40mg）和芬太尼透皮貼。

表1 我院2016-2018 年麻醉性鎮痛藥銷售金額、構成比和排序

2.2 2016-2018 年麻醉性鎮痛藥DDDs 與排序

2016-2018 年麻醉性鎮痛藥DDDs 與排序見表2。由表2 可知，鹽酸羥考酮緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs 分別位于第一和第二位，且都超出第三位的芬太尼透皮貼近一倍以上。其中鹽酸羥考酮緩釋片、阿桔片的DDDs 呈逐年上升趨勢，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液和鹽酸布桂嗪注射液的DDDs 呈逐年下降趨勢。

表2 醫院2016-2018 年麻醉性鎮痛藥DDDs 與排序

2.3 2016-2018 年麻醉性鎮痛藥DDC 和B/A 統計

醫院12 種麻醉性鎮痛藥中，2016 年10 種B/A≤1.00，2 種B/A≥1.00；2017 年7 種B/A≤1.00，5種B/A≥1.00；2018 年10 種B/A≥1.00，2 種B/A≥1.00。2016-2018 年麻醉性鎮痛藥DDC 統計見表3。

表3 2016～2018 年麻醉性鎮痛藥DDC 和B/A 統計

3 討論

由表1 可知，醫院2016～2018 年麻醉性鎮痛藥銷售金額分別為273.03 萬元、267.27 萬元和287.42萬元。2017 年銷售金額稍有下降，與我院2017 年4月取消藥品加成有關；2018 年銷售金額比前兩年高，主要原因與我院收入患者增加、癌痛三階梯用藥的普及，醫生對這類藥品的用藥意識增強有關。

由表2 可知，2016～2018 年所有麻醉性鎮痛藥品中鹽酸羥考酮緩釋片（10mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（40mg）和芬太尼透皮貼的DDDs 穩居前三，可能與“阿片類藥物不具有天花板效應，可以根據患者疼痛程度增加，直至疼痛得以控制”的觀念有關。硫酸嗎啡緩釋片是WHO 推薦的中重度癌癥疼痛第三階梯用藥，但我院硫酸嗎啡緩釋片的DDDs 顯著低于鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs。可能與硫酸嗎啡緩釋片大量服用會導致呼吸抑制及中毒等不良反應[4]，而鹽酸羥考酮緩釋片是具有雙向吸收模式的鎮痛藥，其中38%的藥物可以快速釋放，其余藥物緩慢釋放，1h 內可達藥物鎮痛作用的峰值，能達到12h持續鎮痛的效果[5]有關。鹽酸羥考酮緩釋片的生物利用度約為嗎啡的2 倍，并且對神經病理性疼痛、內臟痛有較好鎮痛效果。

芬太尼透皮貼是一種新型麻醉藥物[6]，可使患者避免首過效應，經皮給藥快速達到鎮痛效果。一些臨床數據表明大劑量芬太尼透皮貼在緩解癌痛方面效果顯著，毒副反應小，安全性較高[7]。經皮給藥推薦用于吞咽困難或者對口服阿片類藥物有障礙的患者。鹽酸哌替啶片、鹽酸哌替啶注射液和枸櫞酸芬太尼注射液的DDDs 也相對穩定，使用合理，未見用于癌痛。鹽酸哌替啶為阿片受體激動劑，與嗎啡作用相似。“不推薦慢性重癥癌痛患者使用哌替啶”，在 《麻醉藥品臨床應用指導原則》(衛醫發〔2007〕38 號)[8]中被明確指出。這是因為鹽酸哌替啶的鎮痛效果僅為嗎啡的1/10，然而它的代謝產物去甲哌替啶卻有潛在的腎毒性以及神經毒性；且鹽酸哌替啶片吸收利用率較低，注射給藥不宜用于癌痛等[9]。鹽酸哌替啶注射液主要用于生殖中心的生育輔助技術的取卵手術中，在取卵過程中起到了很好的鎮痛效果。枸櫞酸芬太尼注射液是阿片受體激動劑，是一種作用與嗎啡相似，有嗎啡注射液的80 倍鎮痛效力的強效麻醉性鎮痛藥，而且由于藥物不釋放組胺[10],對心血管影響小，患者恢復較快，主要用于婦科的超聲診斷和消化內鏡手術中心，用來緩解超聲和胃鏡過程中產生的疼痛。阿桔片具有中樞鎮咳作用，但具有成癮性，故在解放軍總醫院主要用于劇烈干嗽。阿桔片的DDDs 較高，且呈逐年上升趨勢，可能與其價格低、鎮咳效果較好有關。磷酸可待因為WHO 推薦的第二階梯止痛藥，其DDDs 在麻醉性鎮痛藥中一直居中，具有鎮咳止痛的作用，口服后易被胃腸吸收，可在體內代謝為嗎啡，劑量起到鎮咳作用的同時不抑制呼吸，一般用于晚期肺癌的鎮咳止痛。鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液的DDDs 均較低，符合2014 年NCCN 成人癌痛指南“能口服就不注射”的用藥原則[11]。

醫院麻醉性鎮痛藥三年來DDC 略有下降趨勢，與國家醫改政策有關。2016～2018 年阿桔片的B/A=2，表明其日均費用較低，臨床應用頻率高。鹽酸羥考酮緩釋片（40mg）在2017 年B/A>1,表明取消藥品加成之后藥品價格降低，用藥頻率升高。鹽酸哌替啶注射液的B/A>1,WHO 不推薦其用于慢性癌痛[12]，目前在我院門診主要用于婦科手術，因其價格便宜，應用頻率較高。硫酸嗎啡緩釋片價格不貴，B/A<1,可能與用藥頻率低有關。

4 結論

醫院門診藥房麻醉性鎮痛藥的使用基本合理，說明我院近年來嚴格按照國家相關規定及“癌痛三階梯用藥原則”執行，臨床藥師及窗口發藥藥師起到了很好的干預及指導作用。但仍存在用藥頻次過多、用藥診斷不明確、用藥療程較長等問題，還需要我們更多的學習專業知識，為臨床合理用藥提供合理的指導，實現個體化給藥，提高患者的生活質量。