基于三維結構模型的胸外科標準化護理體系的構建

朱春勤,史文潔,王曉慶,胡妍妍,段培蓓

隨著醫學的進步，多種胸部疾病通過胸部手術能得到良好的治療。但由于胸部手術創傷較大，大部分為老年患者，其心肺功能、營養狀態存在一定問題[1-2]，加之術后患者機體抵抗力下降，這些因素可導致心律失常、出血、吻合口瘺、肺不張等手術相關并發癥，而圍手術期護理質量與患者的治療和轉歸息息相關[3-4]。目前，尚缺乏完整的標準化護理體系來作為臨床護理指引，導致護理質量控制難度加大、護理質量參差不齊。當前，臨床應用較廣泛的臨床護理路徑，以時間為縱軸,以護理措施為橫軸，可取得較好的護理效率，但缺乏專科技術、專科儀器、專科質量控制等流程標準[5]。鑒此，本研究借鑒霍爾系統工程的三維結構[6]，從時間維、邏輯維、知識維構建胸外科標準化護理體系，采用德爾菲法進行審核和完善,以期為胸外科護士從事臨床護理提供標準化指引，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①本院胸外科。有病區2個,床位110張；主要完成食管癌、肺癌、縱隔腫瘤及氣胸等開胸及胸腔鏡微創手術；有護士44人,男1人，女43人；年齡20～46(32.24±2.16)歲；大專5人，本科37人，碩士2人；護士8人，護師12人，主管護師20人，副主任護師4人。采用責任制整體護理工作模式。②專家。遴選標準：從事胸外科醫療護理或管理≥10年；本科以上學歷，副高級以上職稱；主持或參加過外科醫療護理相關科研課題研究；對本研究知情，同意完成2輪咨詢。共遴選專家15人，男5人，女10人；醫生5人，護士10人；年齡38～59(42.15±3.18)歲；本科8人，碩士3人，博士4人；副高級職稱11人，正高級4人；工作年限15～39(18.16±2.78)年；來自江蘇省蘇南、蘇中、蘇北6所醫院。③課題組成員。共12人，男2人，女10人；醫生3人，護士9人；年齡25～51(36.56±3.24)歲；本科5人，碩士4人，碩士在讀2人，博士1人；學生2人，初級職稱1人，中級3人，副高級以上6人；工作年限2～32(17.25±3.42)年。

1.2方法

1.2.1擬定胸外科標準化護理體系框架

1.2.1.1文獻檢索與分析 ①數據庫檢索。由課題組成員依據胸外科住院患者圍手術期護理特點、關鍵環節等，參考相關文獻[7-9]，擬定檢索方向和中英文檢索詞，對PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網及萬方數據5個數據庫進行檢索，檢索時限為2010～2020年，共檢索有效文獻78篇。②其他行業標準體系。借鑒國內外農業、電子、信息等其他行業標準體系構建的模式[10-14]，為設計專科標準化護理體系框架提供依據。

1.2.1.2基于三維結構模型的指標劃分 三維結構模型是美國系統工程專家Hall于1969年提出的一種系統工程方法論，論述了運用系統工程的時間(階段)、邏輯(步驟)及所需專業(知識)來解決系統工程問題。時間維表示系統工程活動的時間安排；邏輯維提出了如何研究某個問題的步驟；知識維是指解決一個系統工程問題所需要的相應專業知識。本研究以邏輯維、知識維、時間維為軸進行胸外科標準化護理指標劃分，見圖1。

1.2.2制訂胸外科標準化護理體系專家函詢問卷 函詢問卷包括三部分：①致專家信，為本研究簡介，包括研究背景、目的、意義及填寫方法。②專家基本信息及對本研究問題的熟悉程度和判斷依據調查表。③調查問卷，以邏輯維、知識維、時間維為一級指標,以三維下屬的13項指標為二級指標,于二級指標下制訂出共65項三級指標，每項指標按其重要程度采取Likert 5級評分法，1=不重要，5=很重要。由此形成胸外科標準化護理體系初稿。

1.2.3專家函詢 通過問卷星發放和回收問卷。發放問卷后要求專家7 d后提交。第 1 輪專家函詢問卷收回后，剔除無效問卷，雙人將數據錄入計算機，根據結果修改問卷條目并做出標注，經研究小組成員討論、整合后進行下一輪函詢。對每輪函詢條目重要性進行賦值，指標篩選標準為重要性賦值均數>3.50，變異系數<0.25，不符合的條目進行修改或刪除。函詢后，根據專家意見對各級條目進行修改、整合，同時對各級條目重要性賦值進行數據處理。

1.2.4統計學方法 使用SPSS19.0軟件對收集的數據進行統計處理，計算出專家積極系數、權威程度和協調系數。

2 結果

2.1專家的積極性、權威程度及協調程度 2輪均發出問卷15份，回收有效問卷15份，積極性均為100%。權威程度(Cr)=熟悉度(Cs)+判斷依據(Ca)/2。本研究為(0.840+ 0.930)÷2=0.885。專家意見肯德爾(Kendall′s)協調(W)系數，見表1。

表1 專家意見的協調程度

2.2胸外科標準化護理體系指標各條目及重要性評分、變異系數

2.2.1第1輪專家函詢結果 一級指標重要性賦值為4.89～5.00，變異系數為0.120～0.162；二級指標重要性賦值為3.72～4.98，變異系數為0.061～0.116；三級指標重要性賦值為3.86～4.92，變異系數為0.021～0.164。經課題小組討論決定，對滿分比<20%的3項三級指標刪除。三級指標由65項修改為62項。

2.2.2第2輪專家函結果 一級指標重要性賦值為5.00，變異系數為0；二級指標重要性賦值為4.60～5.00，變異系數為0～0.125；三級指標重要性賦值為4.27～5.00，變異系數為0～0.187。課題組基于指標入選標準和專家建議，討論后增加了術后早期條目“防導管滑脫應急處置規范正確”和術后康復期條目“及時規范執行腸內營養輸注”，最終胸外科指標體系由3個一級指標、13個二級指標及64個三級指標構成。胸外科指標體系各指標重要性評分及變異系數見表2。

表2 胸外科標準化護理體系指標重要性評分及變異系數

續表2 胸外科標準化護理體系指標重要性評分及變異系數

3 討論

胸外科手術多數需要進行開胸操作[2，15]，手術創傷大，并發癥發生率高，手術期護理質量與患者的治療和轉歸息息相關[16-17]。而護理工作的標準流程直接影響著護理質量，但目前胸外科尚無標準化護理體系，使臨床護士工作及其質量管理難度加大[18]。本研究基于三維結構模型構建的胸外科標準化護理體系，基于臨床護理路徑的思路，對胸外科護理工作進行梳理，從邏輯維、認知維、時間維3個維度再次進行指標劃分，共選出3個一級指標、13個二級指標和64個三級指標，涵蓋了胸外科圍手術期護理質量的關鍵點，不僅重視對結果的評價，更強調過程的把控，使指標體系更全面、更系統，有利于護理人員操作規范化，從而實現醫療護理質量提高、醫療資源合理使用[19]。

在構建標準化護理體系之前，由于執行的標準不統一，且護士個人經驗和專科護理技術水平不盡相同，因此，為患者提供的護理服務質量差別較大，同時也存在一定的護理缺陷。本標準化護理體系，在專科疾病特點細化的基礎上，遵循各類評審標準，通過文獻回顧取眾家之長，同時結合醫院實際，以患者為中心進行護理管理制度、工作流程、技術流程的設計，有利于促進護理技術和服務的優質與專業，一定程度上彌補因年資、技術、經驗等導致的護理差別，保證護理安全和提高護理質量。

德爾菲專家函詢法在護理領域中的應用已日漸成熟，在構建指標體系中發揮著重要作用。遴選本領域具有代表性、積極性和權威性的專家尤為重要，也是德爾菲法成功預測的關鍵[20-21]。本研究為了確保標準化護理體系的學術性和權威性，邀請了5名臨床一線醫生加入專家組，他們具有豐富的胸外科工作經驗，能夠圍繞胸外科護理重點和難點提供合理的建議，這對本標準化護理體系多了一層保障。在2輪調查中，專家積極性均為100%，并有較高的權威程度和良好的協調系數。

在指標篩選方面，經過2輪專家函詢，對滿分比低于20%及重要賦值均數小于3.50分的指標條目進行刪除，同時結合專家提出的意見進行篩選。由于胸外科術后患者通常攜帶胸管、胃管及營養管等，因此管道護理尤為重要，在術后早期增加“防導管滑脫應急處置規范正確”指標，術后康復期增加“及時規范執行腸內營養輸注”指標，以更好地體現胸外科護理的專科性。

綜上所述，本研究依據三維結構模型構建的胸外科標準化護理體系，全面系統，具有一定的臨床應用價值，并已在本院試用。今后將收集臨床應用數據，以驗證胸外科標準化護理體系的應用效果。同時將聯合更多的醫院參與實踐，以進行更全面的驗證，并加以完善，使之成為適用性好的胸外科標準化護理體系。