腔鏡輔助甲狀腺切除治療甲狀腺結節的臨床效果

那朝陽，于銘，閆長紅，于鋅，閆江濤，李長柏

1.河北省秦皇島市骨科醫院外科，秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市婦幼保健院美容科

甲狀腺結節(TNS)不僅可單發，同時還可多發，且臨床上以多發性結節較為常見，其病情也較單發性結節患者更為嚴重[1-3]。既往臨床上對于甲狀腺結節疾病患者多采用開放性手術治療，對于改善患者病情有重要價值[4-5]。但開放性手術的創傷性較大，治療期間極易損傷喉返神經，且可能會引發低鈣血癥、呼吸困難等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。隨著內鏡技術的發展，腔鏡甲狀腺手術逐漸被應用于甲狀腺疾病的治療中。腔鏡手術具有創傷小、術中出血量少、術后恢復快等特點，且術后瘢痕小，對患者美觀度的影響較小，能滿足患者對審美要求，易于被患者接受[6]。完全腔鏡下行甲狀腺結節切除手術已在臨床得到一定的推廣應用，其與傳統開放性手術相比，具有切口小、術后恢復快等優點。腔鏡輔助下甲狀腺切除手術是與完全腔鏡下行甲狀腺切除手術不同的一種術式，兩種術式在臨床上均有應用，前者在臨床的應用更為廣泛，但其相關的研究分析并不多見。基于此，本次研究就腔鏡輔助甲狀腺切除對甲狀腺結節疾病患者相關手術指標的影響進行了如下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取秦皇島市骨科醫院2015年1月至2020年1月收治的因甲狀腺結節行外科手術治療的患者120例為研究對象。以開展開放性手術的60例患者為對照組，以開展腔鏡輔助手術治療的60例患者為研究組。對照組中男35例，女25例；年齡范圍25～62歲，年齡(33.2±3.8)歲；結節直徑范圍1.0～3.5 cm，結節直徑(2.5±0.3)cm；其中單發結節者32例，雙側結節者28例。研究組中男37例，女23例；年齡范圍23～63歲，年齡(33.9±4.1)歲；結節直徑范圍1.1～3.3 cm，結節直徑(2.4±0.4)cm；其中單發結節者33例，雙側結節者27例。本研究經秦皇島市骨科醫院醫學倫理委員會批準，兩組一般資料具有可比性(P> 0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者均符合甲狀腺結節診斷標準；(2)患者均為第1次接受手術治療；(3)對患者的性別不限，年齡> 20歲；(4)患者意識清醒，精神正常，能夠配合研究；(5)患者甲狀腺功能均正常；(6)患者均知曉本次研究內容，簽署知情同意書。排除標準：(1)排除有嚴重心腦血管疾病者；(2)排除有嚴重的肝腎功能不全者；(3)排除凝血功能障礙者;(4)排除因精神疾病或意識障礙不能配合研究者；(5)排除有急性、慢性感染者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法概述 (1)甲狀腺單葉切除；(2)甲狀腺單葉次全切除；(3)甲狀腺單葉切除加峽部切除加中央區淋巴結清掃；(4)雙側甲狀腺加峽部全切除加中央區淋巴結清掃。術中均進行快速冰凍病理學檢查，如一側為惡性則采用(3)術式，如雙側為惡性則采用(4)術式。

1.3.2 對照組方法 行傳統開放性手術治療，術前做好常規手術準備，予以患者氣管插管全身麻醉，取患者平臥位，協助患者頭部適當后仰，對手術區進行充分暴露，在患者胸骨切跡上2 cm做6～8 cm長橫弧形切口，對頸闊肌、頸深筋膜進行切開分離，分離頸前肌群顯露甲狀腺，然后再對患者甲狀腺外層被膜進行分離處理，根據患者病變情況行甲狀腺全切除或部分切除處理；術中行病變部位冷凍切片檢查，明確診斷結果，然后認真檢查出血情況，并留置引流管，最后逐層縫合，關閉切口。

1.3.3 研究組方法 行腔鏡輔助甲狀腺切除術治療。術前做好常規術前準備工作，行氣管插管全身麻醉，取患者平臥位，適當后仰頭部，對手術區域進行充分暴露；然后在患者胸骨切跡上切開長2 cm、深2 cm的橫切口，并將患者頸白線小心切開，同時在頸部帶狀肌下分離甲狀腺，然后以專屬拉鉤將皮瓣提起，向外側拉開帶狀肌，構成充足的手術空間。然后插入腔鏡，并在超聲刀配合下對患者甲狀腺及其相關血管進行分離，并以患者具體情況為依據行甲狀腺全切除或部分切除治療，術中行病變組織冷凍切片檢查，對檢查結果進行明確后，檢查是否有出血現象發生，若有出血現象需及時行止血處理，最后留置引流管、逐層縫合切口。

1.4 觀察指標 (1)對兩組手術相關情況進行比較，包括手術時間、術中出血量、術后拔管時間、住院時間等；(2)對兩組患者術后24 h、48 h疼痛情況進行比較，疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS)進行評估，分值為0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴重[7]。(3)比較兩組手術前及術后24 h機體應激相關血清水平變化情況，包括抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、C反應蛋白(CPR)等指標，分別在手術前后采集患者外周靜脈血3 mL,行離心處理，3 000 r/min,離心半徑15 cm,離心5 min，經離心處理后以得到西門子公司全自動化學發光滿意測定儀及配套試劑盒進行檢測；(4)統計分析兩組并發癥發生情況，包括飲水嗆咳、聲音嘶啞、頸部感覺異常、皮下積液等；(5)對兩組手術滿意度進行統計對比，以自制問卷調查表在患者出院前進行評估，量表信度為0.843，量表滿分為100分，結果包括滿意(> 85分)、一般滿意(70～85分)及不滿意(< 70分)三項。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間對比，差異無統計學意義(P> 0.05)；研究組術中出血量明顯低于對照組，拔管時間、住院時間明顯短于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后不同時間疼痛情況比較 研究組術后24 h、術后48 h評分均明顯低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間疼痛情況比較分)

2.3 兩組機體應激相關血清變化情況比較 術前，兩組TgAb、CPR各指標均差異無統計學意義(P> 0.05)；術后兩組患者各指標水平均明顯變化，但研究組均優于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組機體應激相關血清變化情況比較

2.4 兩組并發癥情況比較 與對照組比較，研究組患者術后并發癥發生率明顯下降(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥情況比較

2.5 兩組患者手術滿意度比較 研究組患者手術效果總滿意度為100.0%，其中滿意53例，一般滿意7例；對照組中不滿意25例，滿意1例，一般滿意34例，滿意度為58.3%；組間對比，差異有統計學意義(χ2=92.850，P< 0.001)。

3 討論

無論是從治療的安全性或是從操作難度來看，傳統的開放性甲狀腺切除術均有較大的限制與不足[8-9]，臨床上仍需繼續開展更為合理有效的方式進行治療[10-12]。隨著腔鏡技術的不斷發展，甲狀腺外科手術中也逐漸開始引進使用腔鏡，同時因腔鏡手術具有多方面的優點而易于被患者接受，使得該術式逐漸在臨床上得到廣泛地推廣與應用[13-14]。完全腔鏡下行甲狀腺結節切除手術已在臨床得到一定的推廣應用，而腔鏡輔助甲狀腺結節切除手術的應用范圍更廣。在本研究中研究組患者接受了腔鏡輔助甲狀腺結節切除手術，對照組是傳統開放性手術。本次研究結果顯示，研究組患者術中出血量、術后拔管時間、住院時間均優于對照組(P< 0.05)，且研究組患者術后24 h、術后48 h疼痛程度評分均低于對照組(P< 0.05)，研究組患者并發癥發生率明顯低于對照組(P< 0.05)；與丁科等[15]研究結果相符，提示相對于開放性手術而言，腔鏡輔助甲狀腺切除術對于患者機體的損傷程度更小，能夠減少術中出血量、減輕患者術后疼痛感，并可減少并發癥發生。分析其原因主要有下述幾點：(1)腔鏡具有放大作用，能夠有效放大圖像，有利于操作者更為清晰的對患者機體組織結構進行觀察，尤其是對于細小的神經血管都可放大觀察，從而可提高手術操作的精準度，減少對周圍組織、神經的損傷，從而可有效減輕患者術后疼痛感、減少并發癥發生。(2)腔鏡手術能夠有效減少對患者頸部皮膚神經的創傷，從而可達到降低患者不適感、促進患者術后頸部活動恢復的效果，對縮短患者住院時間有重要幫助。(3)腔鏡手術術中配合使用超聲刀行無血切斷血管處理，可有效避免傷口內組織結構被血液污染，這對減少術后并發癥發生有重要意義。(4)腔鏡手術無須切開患者頸部，只需在胸壁、口腔或腋窩部位做適當的小切口便可進行手術操作，切口小而隱蔽，能夠避免術后形成明顯瘢痕，美觀度更好，更符合患者對美觀度的要求。本次研究結果顯示研究組患者對手術效果的滿意度明顯高于對照組(P< 0.05)，也證實了這一點。(5)手術創傷小也可顯著減輕對患者機體應激反應的影響，CRP在炎性反應開始數小時就升高，48 h即可達峰值，隨著病變的改善，CRP水平可逐漸降至正常水平[16-17]。因此，CRP檢測通常被作為臨床上觀察機體應激反應狀況的重要參考指標。TgAb屬于抗甲狀腺細胞內多種組織成分的抗體，在致病因素作用下，甲狀腺球蛋白從甲狀腺濾泡內溢入血液，則可作為抗原產生對甲狀腺自身免疫反應的抗體，此抗體是甲狀腺疾病中首先發現的自身抗體具有高度特異性，故而臨床上也多將其作為反映患者病情的重要參考標準[18]，本次研究結果顯示術前，組間比較TgAb、CPR各指標均差異無統計學意義(P> 0.05)；術后兩組患者各指標水平均明顯改善，但研究組均優于對照組(P< 0.05)；與薛世航等[19]研究結果相符，提示腔鏡輔助甲狀腺切除術可減少對患者機體應激反應的影響。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺切除術在甲狀腺結節疾病患者中有較高的應用價值，可減少手術給機體造成的創傷及影響，對于促進患者術后恢復、減少并發癥發生有重要意義，同時還可滿足患者對美觀度的需求。