不同手術入路對近端胃切除術治療Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌的效果對比

文增瑞，姜鑫，孫翔翔，吳顯寧，解明然，徐美青

安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥 230001

食管胃結合部腺癌(AEG)是指位于食管和胃解剖交界處，即食管胃結合部(EGJ)上下5 cm范圍的一種特殊的消化道惡性腫瘤。近年來，AEG在全球的發病率呈逐漸升高的趨勢[1]。目前AEG常用德國學者Siewert等在1987年提出的Siewert分型，其根據腫瘤中心與EGJ的位置分為以下3種類型：Siewert Ⅰ型，腫瘤中心位于EGJ近端1～5 cm范圍內并向下累及EGJ；Siewert Ⅱ型，腫瘤中心位于EGJ近端1 cm至遠端2 cm范圍內并累及EGJ；Siewert Ⅲ型，腫瘤中心位于EGJ遠端2～5 cm范圍內并向上累及EGJ[2]。AEG的首選治療是手術切除，Siewert Ⅰ型和Ⅲ型手術方式在臨床上達成一致，但Ⅱ型存在爭議[3]。日本Mine等[4]的一項多中心回顧性研究認為EGJ到腫瘤遠端距離≤30 mm的Siewert Ⅱ型AEG只需行近端胃切除術。而選擇何種入路，目前尚未達成統一意見，與手術切除的病灶范圍、區域淋巴結清掃范圍及術后并發癥、生活質量有關。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月至2017年12月于安徽省立醫院行近端胃切除術的Siewert Ⅱ型AEG患者。根據入路方式分為經胸組48例(男39例，女9例)和經腹組27例(男23例，女4例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)行近端胃切除術，術后病理診斷為T1b—T3期及部分腫瘤可切除的T4a期的Siewert Ⅱ型AEG患者；(2)術前檢查及術中探查均未提示腫瘤遠處轉移，分期為M0；(3)行根治性切除，且術后病理學檢查證實為R0切除；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)Siewert Ⅰ型或Ⅲ型AEG患者；(2)術后病理為鱗癌、內分泌腫瘤、小細胞癌、良性腫瘤等非腺癌患者；(3)既往有腫瘤病史或合并其他原發惡性腫瘤；(4)有嚴重心肺功能肝腎功能不全的患者；(5)術前行新輔助治療的患者；(6)因消化道出血、梗阻等腫瘤并發癥行急診手術的患者；(7)姑息性切除或多臟器聯合切除，術后病理學檢查為非R0切除。

1.3 術前檢查 所有患者術前均行胃鏡或超聲內鏡檢查明確病理學診斷，并于術前接受血常規、生化、凝血項、感染性疾病篩查等常規血液學檢查，心電圖、肺功能、心臟彩色多普勒超聲等檢查排除手術禁忌證，行消化道造影、胸部+上腹部計算機斷層掃描(CT)評估腫瘤情況。必要時加做頭顱CT或磁共振檢查(MRI)、骨掃描、PET-CT等檢查排除出現遠端轉移的患者。若患者存在合并癥，術前應積極處理。

1.4 手術方法 經胸入路采用左胸部切口，行食管下段+近端胃切除，食管旁、縱隔淋巴結清掃，再打開膈肌行胃周淋巴結清掃，清掃完成后將遠端殘胃制作成管狀胃，上提至縱隔與食管吻合完成消化道重建。經腹入路采用上腹部正中切口，切除近端約占1/2至2/3胃組織，將食管與殘胃直接吻合，并完成D1淋巴結清掃，根據術中情況決定是否行下縱隔淋巴結清掃。

1.5 數據資料收集 收集患者臨床病理特征、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床時間、術后住院時間、住院總費用及術后并發癥資料。通過面訪或者電話隨訪進行生活質量評估。采用生命質量測定量表(QLQ-C30)和食管胃結合部癌專用量表(QLQ-OG25)，測評時間點為術前1周，術后1、3、6月，評分按EORCT手冊進行計算，并對生命質量得分情況繪制折線圖。此外，對患者的生存狀態、術后恢復及治療情況進行隨訪,隨訪時間為36個月。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者在性別，年齡，腫瘤的大小、分化程度，術后放化療及TNM分期方面差異均無統計學意義(P> 0.05)。在淋巴結清掃方面，經胸入路清掃胸腔淋巴結更具有優勢(P=0.016)，經腹入路清掃腹腔淋巴結更徹底(P=0.006)；兩組患者淋巴結陽性率差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者圍手術期資料比較 兩組患者手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P> 0.05)。經腹組在術后3 d引流量、7 d引流量、總引流量、術后下床時間、術后住院時間、住院總費用低于經胸組，差異有統計學意義(P< 0.001)。見表2。

表2 兩組患者圍術期資料比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較 全組患者手術順利，無圍手術期死亡病例，所有患者均醫囑出院。兩組患者術后單個并發癥差異無統計學意義(P> 0.05)。經胸組肺部并發癥(肺部感染、肺不張、胸腔積液)發生率高于經腹組，差異有統計學意義(P=0.038)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者生存率比較 全組75例患者，隨訪過程中10例患者失訪，但75例全都納入研究。經胸組有38例患者術后常規行放化療，經腹組有20例患者術后常規行放化療，兩組差異無統計學意義(P=0.613)。經胸組1年生存率83.3%，3年生存率為43.7%；經腹組1年生存率74.1%，3年生存率37.0%。圖1所示為兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線，早期兩組的生存曲線有相互交錯的部分，隨著生存時間延長，略現差異，但未見明顯分離趨勢。單純從生存曲線及生存率可見經腹組在術后整體生存時間上略有優勢，但經Log-Rank檢驗表明，兩組的1年生存率、3年生存率及總體平均生存期差異無統計學意義(P=0.364)。

注：兩組的1年生存率、3年生存率及總體平均生存期差異無統計學意義(P=0.364)圖1 兩組生存分析曲線

2.5 兩組生活質量比較 本研究生活質量評分調查方面，共獲得完整的隨訪資料70例，5例因死亡、拒絕隨訪或失訪未完成。功能領域和總體健康狀況領域得分越高代表該功能越好，癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多。在功能性指標方面，兩組患者術后總體健康狀態、軀體功能、情緒功能、社會功能均較術前減低，其中經腹組下降更為明顯，兩組患者術后1、3、6月評分差異均有統計學意義(P< 0.05)；兩組患者在角色功能和認知功能上較術前降低，但差異無統計學意義(P> 0.05)。在癥狀指標方面，經腹組術后惡心嘔吐、食欲減退、反流方面均較術前升高，兩組得分差異具有統計學意義(P< 0.05)；經胸組疼痛較術前提高，兩組得分差異具有統計學意義(P< 0.05)；兩組患者術后在疲倦、氣促、失眠、便秘、腹瀉、經濟困難方面均較術前提高，但得分差異無統計學意義(P> 0.05)。隨著時間進展，兩組患者各項指標得分均逐漸恢復術前水平。見表4。

表4 兩組患者各個時間點生活質量評分的比較分)

3 討論

近年來，AEG的發病率逐漸升高，對疾病的流行病學、生理病理、診療等相關研究進展較快。Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG的治療日益成熟，達成共識，而Siewert Ⅱ型AEG的入路方式一直是爭論的焦點。無論選擇經胸還是經腹入路，都是為了根治性切除腫瘤、降低手術創傷、減少手術并發癥、延長生存期以及提高生活質量。

腫瘤的完全剝離、充足的切緣及規范的淋巴結清掃是根治性切除的保證，與預后密切相關。日本的一項回顧性研究[5]收集了1993—2008年107例Siewert Ⅱ型AEG行根治性切除術的患者，多因素分析結果提示縱隔淋巴結轉移是獨立的預后因素，而縱隔淋巴結轉移的危險因素為食管浸潤長度和腫瘤病理分級，這與ZHANG等[6]的研究一致。第8版NCCN食管和食管胃結合部腺癌指南中，建議淋巴結清掃數目≥15枚，會獲得更好的預后。本研究中經胸入路清掃胸腔淋巴結數及淋巴結總數大于經腹組，差異有統計學意義。經胸入路視野開闊，操作空間較大，有利于食管的切除和縱隔淋巴結的清掃。對于侵犯廣、浸潤深、分化低的腫瘤，術中冰凍切片檢查可降低食管切緣陽性率，食管腫瘤邊緣切除更加完整，周圍組織淋巴結清掃更加徹底，具有更高的安全性。

Siewert Ⅱ型AEG也存在腹腔淋巴結轉移，Feith等[7]對Ⅱ型AEG淋巴結轉移率做了統計，胃小彎側淋巴結66%，胃左動脈、脾動脈及腹腔干淋巴結為25%。《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識(2018年版)》[8]中指出Siewert Ⅱ型AEG行近端胃切除術應D1/D1+淋巴結清掃，同時要結合腫瘤中心的位置和分期個性化清掃。經腹入路對腹腔淋巴結的清掃具有優勢，同時可通過膈肌食管裂孔完成下縱隔淋巴結的處理，但對中、上縱隔淋巴結處理難度仍較大[9-10]。近端胃切除術治療Siewert Ⅱ型AEG兩組各有優劣，隨著胸腹聯合兩切口的應用，入路方式有著更多元化的選擇。

減少圍手術期并發癥可以加速患者的快速康復。本研究中經胸組術后引流量、肺部相關并發癥、術后下床時間、術后平均住院日及住院總費用多于經腹組，差異有統計學意義。經胸入路，需要在麻醉科的雙腔單肺通氣下進行，縱然沒有損傷肺組織，但打開了肋間組織，損傷了胸膜，破壞了胸腔的原始狀態，肺順應性改變，表面活性物質減少，肺泡表面張力升高，不利于肺的復張[11]。而肺部感染、胸腔積液、肺不張等肺部并發癥的發生，導致拔管時間、術后下床時間延遲、術后住院時間延長，增加住院總費用。但隨著微創術式的開展，對解剖更精細化，減少手術損傷，加快了患者術后的恢復時間。

本研究對70例有完整資料的患者在術前1周和術后1、3、6月進行生活質量問卷調查，評分后發現患者的生活質量有明顯下降。近端胃切除術切除部分消化道器官并對其進行重建，導致消化功能降低，患者術后不良癥狀明顯，生活質量下降。此外，確診腫瘤對患者存在心理打擊，身份角色的轉變對心理造成極大的創傷，影響患者的認知、情緒和社會功能[12]。本研究中兩組患者術后生活質量下降，與疾病對身體的創傷、心理的打擊有關。

近端胃切除術后，患者反酸燒心、惡心嘔吐、消化功能減退等癥狀突出[13-14]。Shen等[15]比較研究發現管胃吻合在反酸、惡心嘔吐、情緒功能等領域優于傳統食管殘胃吻合，術后1年、術后2年生命質量更高，本研究與上述報道一致。經胸組常切除胃小彎及胃體、胃底大部分胃組織，殘留胃壁細胞更少，胃酸分泌大大減少，可以有效緩解反流癥狀[16]。制作的管狀胃在胸腔，受呼吸運動和心臟節律性搏動影響有利于胃的排空，具有一定抗反流作用[17]。反酸是患者的主觀癥狀，服用藥物可改善反酸癥狀，個體化差異大，因此采用CT、24 h食管PH測定及內窺鏡等檢查，明確反流性食管炎的臨床診斷，更具有說服力。經腹組患者術后疼痛較經胸組明顯減輕，差異有統計學意義。經胸入路切開肋間肌肉，術中使用胸撐等器械壓迫到肋間神經，疼痛較開腹手術明顯。部分患者出現遠期疼痛，術后數月時間仍有疼痛感覺，與肋間神經損傷有關。

綜上所述，Siewert Ⅱ型AEG的特殊性，應根據患者術前的內鏡檢查、術中情況以及術后綜合療效進行個性化的治療。選擇Siewert Ⅱ型患者手術入路時，經胸入路行近端胃切除術，食管腫瘤切除更加完整，胸腔淋巴結清掃更加徹底，且患者術后總體生活質量良好；而經腹行近端胃切除術創傷較小，術后并發癥較輕，對腹腔淋巴結的清掃更具優勢。本研究為回顧性研究，病例數量較少、圍手術期并發癥等病例資料統計不全，統計結果研究存在一定偏倚。而生活質量等指標具有較強的主觀性，缺乏量化指標統一評判的標準，可對研究結果造成影響。在后續研究中，我們將盡可能行前瞻性研究，擴大病例統計數，并統一量化標準，以期更準確的研究結果。