加速康復外科模式下肝癌患者出院準備度影響因素分析

王 靜，陳 莉

（江蘇省蘇北人民醫院肝膽胰中心，江蘇揚州，225000）

原發性肝癌（簡稱肝癌）是我國常見且病死率較高的惡性腫瘤之一［1-3］，手術切除是首選的治療方法。近年來，隨著加速康復外科理念（ERAS）的廣泛應用［4-5］，患者的生理功能基本可以恢復正常，在具有自我照護能力后即可出院，加快了圍術期患者的康復速度，大大效縮短了平均住院時間，降低了住院費用，但在實施ERAS護理措施的過程中，患者本身是否真正準備好出院、后續的康復及出院后是否能得到良好的照護等問題卻未被重視。出院準備度（RHD）是指醫護人員在綜合評估患者的生理功能、心理狀況和社會支持等方面的基礎上，分析判斷其具備離開醫院、回歸家庭和社會、進一步康復的水平，是患者對是否準備好出院的一種感知，也是對患者出院后護理安全的一種預測，對患者術后康復和疾病轉歸具有重要的促進作用［6-11］。國內有關出院準備度的研究主要涉及胃腸道腫瘤、冠心病、糖尿病等研究領域［12-15］，尚處于初始階段，較少涉及肝癌患者。本研究旨在調查和分析ERAS模式實施后肝癌患者的出院準備度現狀及其影響因素，以期為護士預測肝癌患者出院風險和制定出院準備服務計劃提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月—2019年07月揚州市某三甲醫院肝膽脾胰中心收治的肝癌患者130例為研究對象。納入標準：①年齡：18～75歲；②文化程度在初中及以上；③術后組織病理學診斷為肝癌；④手術后的住院時間8～14 d；⑤圍手術期實施加速康復護理措施；⑤知情同意且自愿參加。排除標準：①不能耐受手術或死亡者；②合并有嚴重軀體疾病者；③意識不清、認知障礙或精神障礙者；④語言障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表：研究者自行設計。一般資料調查表包括人口學特征和臨床資料兩部分內容，人口學的特征包括：年齡、性別、學歷、居住地、婚姻狀況、工作狀態、經濟水平、費用支付方式、居住方式、家庭人均月收入、是否當地就診等；臨床資料包括：發病情況、術前合并癥、腫瘤部位、手術方式、住院天數及出院后去向等信息。

1.2.1.2 出院準備度量表（RHDS）：由Weiss等［16］編制，本研究使用趙會玲等［17］翻譯的中文版量表，其內容效度是0.97，總Cronbach’s α系數0.92，信效度良好。該量表包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力和可獲得的社會支持4個維度，23個條目。條目1為是非題（是否為出院回家做好準備），不計入總分，其余條目計0～10分，0分代表未準備好，10分代表已準備好，其中條目3和條目6反向計分，各條目得分之和為量表總分。量表總分是0～220分，得分越高，出院準備越充分。

1.2.1.3 出院指導質量表（QDTS）：由Weiss等［16］編制。本研究采用王冰花等［18］翻譯的中文版量表，其內容效度0.98，各維度Cronbach’s α系數為0.88～0.94，信效度良好。該量表包括患者自我感覺在出院前需要的內容、患者出院前實際獲得的內容、指導技巧及效果3個維度，共24個條目。前2個維度為配對條目，通過實際獲得和需求之間得分的差距，明確出院指導內容能否滿足患者的出院需求。中文版量表采用0～10分的計分方法。通過比較出院前實際獲得內容和指導技能及效果2個維度得分來衡量出院指導質量，總分越高，出院指導質量越好。

1.2.2 調查方法

本研究采用問卷調查的形式對符合入組標準的患者進行問卷調查，醫生開具次日出院醫囑后，調查員于開具醫囑當日下午向被調查者解釋本研究目的和意義，簽署知情同意書，發放問卷，實名填寫，問卷當場收回。發放問卷130份，收回問卷130份，剔除無效問卷，有效問卷128份，問卷回收率98.46%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 肝癌患者的RHD現狀

128例患者在回答條目1是非題時，32例患者希望再住幾天，96例患者則表示已做好出院準備，希望早日出院。患者RHDS各維度得分及出院準備度總得分詳見表1。

表1 肝癌患者出院準備度各維度得分及出院準備度總得分情況（n=128）

2.2 肝癌患者RHD的單因素分析

肝癌患者RHD的單因素分析結果顯示，年齡、手術方式、居住地、職業、家庭人均月收入的總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。這表明年齡、手術方式、居住地、職業、家庭人均月收入是影響肝癌患者RHD的因素，不同特征的肝癌患者其RHD水平不同，年齡越大，患者的RHD水平越差；從事行政及技術人員的RHD水平較高；家庭人均月收入水平越高，RHD越高。

表2 肝癌患者RHDS的得分比較（n=128）

2.3 肝癌患者出院指導質量現狀及其與RHD的相關分析

肝癌患者QDTS各維度的得分情況詳見表3。Pearson相關性分析的結果顯示：肝癌患者的RHD水平與出院指導質量呈正相關（r=0.458，P＜0.001），這表明出院指導質量越高，RHD水平越高。

表3 肝癌患者出院指導質量的現狀（n=128）

2.4 肝癌患者RHD的多因素分析

將單因素分析有意義的幾個變量納入多元線性回歸分析，進入回歸方程有：出院指導質量總分、年齡、職業、居住地、手術方式、家庭人均月收入6個因素，分析結果表明，年齡、居住地、職業和出院指導質量是影響RHDS得分的主要因素，詳見表4。

表4 肝癌患者RHD的多元線性回歸分析（n=128）

3 討論

3.1 ERAS模式下肝癌患者的RHD有待進一步提高

本研究顯示，ERAS模式下肝癌患者RHDS總分為（146.82±28.69）分，其中僅75%患者充分做好出院準備，還有一部分患者尚未做好出院準備，與相關研究［12，19-21］結果相近，但與Weiss等［16］調查結果有較大差距。筆者分析原因可能與研究對象為外科患者且實施ERAS管理路徑有關。隨著臨床診療理念及模式的改變，患者康復進程加快，ERAS模式下，肝癌患者一般于術后8～14 d出院，其術后住院時間明顯縮短，導致患者及家屬回歸家庭及社會后缺乏相應的能力。隨著醫療衛生體制的深入改革，平均住院日已成為衡量臨床工作效率的重要指標，目前各級醫院均采取多種措施有效縮短平均住院日，提高床位周轉率，提升醫院工作效率，減輕患者就醫壓力，但有部分臨床工作者為縮短住院時間，追求工作效率，盲目督促患者出院，導致患者主觀上認為自己并未做好出院準備，因此提高此類患者出院指導的質量和效果具有重要的臨床意義。本研究發現，本組患者的自身狀況和疾病知識維度得分較低，這表明，出院時患者的身體狀況并不理想，分析原因可能與肝切除術患者接受ERAS模式的管理后，達到出院指征后即可出院，此時患者術后住院時間短，患者的“體力”、“自我照顧能力”等尚未完全恢復，使得患者對身體狀況的感知較差。同時，患者住院時間縮短，出院時尚未掌握足夠的疾病康復知識，尤其缺乏出院后如何獲取有效保健資源的知識。此外，我國的社區衛生服務資源匹配不充足、發展規模不平衡，導致患者對社區醫療服務不信任，不愿或者自我感覺沒有了解有關社區保健資源信息的必要性，很難滿足居民的實際需要。醫院可以通過與基層醫療機構合作，成立名醫工作室、聯合病房等，建立幫扶式“區域醫聯體”，發揮三級醫院的主導作用，進一步提高社區醫療服務能力和患者的認可度。在向患者提供出院準備服務時，醫護人員需主動向患者介紹當地基層醫療機構的衛生服務信息和資源，充分利用當地醫療服務資源。

3.2 ERAS模式下肝癌患者RHD的影響因素分析

3.2.1 年齡對肝癌患者RHD的影響

多元回歸分析的結果表明，肝癌患者年齡越大，其出院準備的水平越低，質量越差，與Bobay等[22]研究不同，但與李燕等[12]研究的結果相一致，分析原因可能是與肝癌患者的社會人口學背景差別比較大有關。傳統的觀念認為，手術后的肝癌患者需臥床靜養，不能過早下床獲得，防止肝斷面的出血，患者對早活動、多活動等ERAS措施缺乏認知，不能很好地執行ERAS的相關措施，導致患者康復速度延緩，住院時間增加，出院延遲。為了改變傳統觀念，醫護人員需采取多種形式向患者和家屬宣傳ERAS理念，改變其傳統康復理念，讓其了解ERAS的各種“早期”康復措施，共同參與ERAS的管理和決策，明確為什么這么做，應該如何做，不這樣做可能會產生怎樣的臨床結局，同時邀請術后恢復較好的病友分享ERAS的康復護理體會，現身說法，使更多患者接受新理念。老年患者的信息需求不同于一般患者，采用“一刀切”的出院指導在一定程度上忽視了老年患者的生理特性、護理服務需求的認知及其自身的照護能力。老年患者對康復知識的理解和記憶能力較差，較少表達出院后主動參與自我照護的意愿，影響其出院準備的參與度，醫護人員應根據老年人的特質制定個性化、針對性的出院準備服務，鼓勵老年患者主動參與出院準備過程，積極表達出院后的服務需求和偏好，幫助其獲取可信賴的醫療衛生資源和社會支持資源，并為其提供形式多樣的健康教育手冊，配用簡單明了的圖畫強化效果，更容易理解和掌握。少部分的家屬要求向患者隱瞞病情，相關的注意事項交由子女替代，同時加強照顧者照護技能與知識需求評估。醫務人員還可以利用電話和微信群等平臺訪視患者出院后狀態，暢通溝通渠道，及時發現問題，及時提供健康指導和支持。

3.2.2 居住地及職業對肝癌手術患者RHD的影響

本研究結果表明，居住地及職業是肝癌患者RHD的主要影響因素。因地理位置、文化水平及醫療衛生等各種條件限制，ERAS理念的應用和開展尚未在農村地區普及，與之相關的飲食、活動、癥狀等核心措施的處理也相對滯后，導致農村地區患者缺乏促進康復的理論知識和實踐方法的認知。因此，居住地成為影響肝癌患者RHD的主要原因。職業影響因素中行政與專業技術人員的RHD高于其他職業人員，主要原因是行政與專業技術人員學歷層次高，具有較強的學習能力和主動學習的意識，心理素質強，有更多獲取ERAS信息的能力和途徑，因此，職業成為影響肝癌患者RHD的重要原因。為此，醫護人員應重視農民、工人等群體出院準備服務，及時評估他們在出院準備方面存在的問題，采取針對性的干預方法，豐富健康教育內容，分享心得體會，提高理論知識認知水平，掌握正確康復措施，糾正不良習慣，形成促進健康的行為，提高出院后應對健康問題的能力，改善臨床結局，提高患者滿意度。

3.3 出院指導質量

本研究結果表明，肝癌患者出院指導質量是影響RHD的重要因素，兩者之間呈正相關，與多項研究［23-25］結果相一致。對于肝癌患者，盡管手術治療可提高肝癌患者的近期生存率，但其出院后仍面臨生活照護、發生院外并發癥、腫瘤復發甚至再次入院等問題，而出院指導作為整體護理重要的組成部分，是患者出院后繼續遵醫行為和完全康復的前提與保障。醫護人員應掌握出院準備知識的傳遞技巧，注重傾聽和表達，安排便于家屬參與的時間，進行出院患者的健康指導。通過教育或交流等多種形式可讓患者及家屬獲得重要的醫療照護信息，理解并掌握出院后需要嚴密觀察的問題和注意事項（如并發癥的有效識別、日常活動指導等），增加肝癌患者對RHD的感知，提高自我照護的信心和能力，幫助患者出院后進行自我管理，提高RHD水平。

ERAS模式下的肝癌患者RHD處于中等水平，亟需進一步提高。肝癌患者RHD受年齡、居住地、職業、手術方式、家庭人均月收入和出院指導質量的影響，因而，良好的RHD對降低非計劃再入院，保障患者安全具有重要意義。針對影響RHD的相關因素，構建個性化、針對性的干預策略，是提高出院指導質量和RHD水平的有效措施，有助于提升患者對疾病的自我管理能力和出院后應對疾病狀態的能力，從而改善健康結局，實現從醫院到家庭的安全過度。本研究僅從患者角度進行影響因素的分析，在今后的研究中，可以從護士和患者家屬等多角度進行多元化的調查研究，豐富干預策略的內涵質量，穩步提高RHD，促進患者康復，減少再入院，節約醫療資源。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。