健康宣教路徑聯合回授法降低前列腺電切術后便秘發生率的品管圈實踐

聶 芳，陳曉霞，黃桂燕

（廣東省中山市人民醫院1.護理部；2.泌尿外科，廣東中山，528400）

隨著社會進步和經濟發展，人口老齡化席卷全球。2018年末我國60周歲以上人口2.49億，占總人口17.9%。前列腺增生（BPH）是老年男性常見病，60歲以上發生率超過60%，80歲以上可達95.5%［1］。經尿道前列腺電切術（TURP）是BPH微創手術治療的“金標準”［2］。因術后禁食、高齡、臥床等原因，術后便秘發生率可達60%，前列腺電切術后前列腺窩和直腸臨近，術后用力排便可使腹內壓力增加，靜脈內壓力升高引起已經止血的小靜脈重新開放，進而導致繼發性出血，對患者心理、生理產生嚴重影響［3-5］。宣教對便秘的預防起著及其重要作用。傳統宣教以簡單灌輸式教育為主，是單向信息傳遞模式，沒有對患者理解力和信息掌握程度實施及時評價和反饋。研究［6］顯示，接受宣教后部分患者會馬上遺忘其中40%～80%健康信息，且記住信息中接近50%是錯誤的。老年患者記憶力減退，宣教依從性差，如何有效落實預防便秘的措施值得探討。品管圈（QCC）活動是以改進質量為目的，運用質量管理理論和方法開展的小組活動［7］。科室于2017年3月—10月開展了品管圈實踐活動，通過構建預防前列腺電切術后患者便秘宣教路徑，采用回授法進行健康宣教，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—10月醫院收治的前列腺增生患者96例為研究對象，QCC活動實施前48例患者為對照組，年齡61～81歲，平均（72.55±7.30）歲，前列腺體積（54.21±15.79）cm3，手術時間（58.15±5.54）min。QCC活動實施后48例患者為觀察組，年齡59～85歲，平均（70.55±8.40）歲，前列腺體積（55.21±16.79）cm3，手術時間（57.48±6.35）min。患者納入標準：智力正常，能準確表達語言，均未并存嚴重心、肺、血管、肝、腎和造血系統疾病。術后病理檢查證實均為良性前列腺增生。患者或家屬能正確領會護士語言及表達自己想法，自愿參加，排除因器質性疾病或藥物所致便秘。2組年齡、文化程度、前列腺體積、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

按照“自愿參加、關心患者”的原則，由10名護士組成品管圈。選出圈長1名，輔導員1名，投票決定圈名和圈徽，圈名為“泌愛圈”。

1.2.2 選定主題

分析專科工作急需解決的問題，采用頭腦風暴法和評價法進行主題評價，采用“5、3、1標準”選主題，選定主題“降低前列腺電切術后患者便秘發生率”。

1.2.2.1 主題說明：前列腺電切術后便秘是指患者自覺腹脹不適，有便意，術后72 h內不排便或排便時出現排便困難、排便費力、排便不暢。

1.2.2.2 衡量指標的定義及計算公式：①便秘定義：指大便秘結不通、排便時間延長或雖有便意卻排便困難，常表現為便意、排便次數減少、排便困難、費力、排便不暢，伴有腹痛或腹部不適［5］。②前列腺電切術后便秘判定標準：患者自覺腹脹不適，有便意，術后72 h內不排便或排便時出現排便困難、排便費力、排便不暢［6］。③便秘發生率＝監測期間行前列腺電切術后發生便秘的患者人數/監測期間行前列腺電切術的患者總數

1.2.3 根據計劃擬定甘特圖

本圈活動計劃進度表用甘特表：選定主題、擬定活動計劃；設計前列腺電切術后發生便秘原因調查表進行現況調查、設定目標、分析原因、擬定對策、對策實施；鞏固措施使其標準化（制定標準）、研討與改進。

1.2.4 現狀調查

通過查閱文獻、了解現狀、圈員討論確定影響前列腺電切術后患者發生便秘因素，制定前列腺電切術后便秘因素現狀調查表。初步分析原因，包含以下幾個方面：①患者自身與環境因素：老年體弱；不習慣床上排便；不適應環境，依從性差。②護理因素：宣教效果不佳；未落實。③治療因素：術前未灌腸；術前未使用通便藥；術后未使用通便藥；術后使用解痙鎮痛藥。④術后飲食因素：進食少；水分不足；膳食中缺乏纖維素。

48例前列腺電切術后患者中有33例術后發生便秘，發生率為68.75%。采用前列腺電切術后便秘因素現狀調查表調查原因，按照影響因素出現頻次排序，分別是：活動少33次、飲食中水分纖維少33次、術后使用解痙止痛藥33次、不習慣床上大便18次、術后未采取通便措施15次、術前未采取通便措施12次、不適應醫院環境3次。

1.2.5 設立目標和改善重點

根據影響因素所占百分比建立柏拉圖，根據“80/20”法則，確立79.59%為改善重點。確定患者活動少、攝入食物及水分少、不習慣床上排便、使用解痙止痛藥物4個因素所占累計百分比為79.59%，遵循“80/20”原則，將此4項列為本次活動的改善重點。根據現況值、圈能力和改善重點累計百分比，設定本次品管圈活動目標值，目標值=［現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）］×100.00%=［68.75-（68.75×79.59%×72.20%］×100.00%=29.24%。

1.2.6 要因解析

對4個因素從“人、機、物、法、環”5個方面采用魚骨圖分析原因，見圖1—4，通過圈員充分討論投票選出要因，分別是：缺乏預防便秘知識，宣教方法效果不好，未提前做好排便準備，未根據情況停止解痙止痛藥。

圖1 患者活動少原因分析

圖2 攝入食物及水分少原因分析

圖3 不習慣床上排便原因分析

圖4 長時間使用解痙止痛藥物原因分析

1.2.7 真因驗證

根據以上4個魚骨圖選出的要因分別設計查檢表，進行為期2周的臨床查檢，依據“三現原則”，即現場、現物、現實收集數據，進行真因驗證，根據“80/20”原則，確定真因。①確定患者活動少的真因是缺乏預防便秘活動相關知識，所占累計百分比為81.20%。②攝入食物及水分少的真因是宣教方法效果不好，飲食飲水依從性低，所占累計百分比為76.20%。③不習慣床上排便的真因是未提前做好充分排便準備，所占累計百分比為86.20%。④使用解痙止痛藥物的真因是未及時停止解痙止痛藥，所占累計百分比為74.20%。

1.2.8 根據真因，制定詳細改進措施

1.2.8.1 缺乏預防便秘知識的措施：細化床上活動宣教內容，向患者及家屬解釋便秘危害、術后預防便秘重要性及其方法。術后管床護士每天評估患者活動能力、執行能力，必要時給予協助。術后每天指導患者床上活動及腹部按摩方法，食蔬菜、火龍果，檢查落實情況。采用患者回授法每天評估患者掌握宣教內容程度，護理根據患者掌握情況進行鞏固宣教。

1.2.8.2 飲食飲水依從性低的措施：術后可在進食時給予飲食指導，向患者詳細解釋攝入食物及補充飲水的重要性。管床護士每天根據患者情況給予飲食飲水指導，并且飲水量化，教會少量多次飲水方法。管床護士每天了解飲食飲水執行情況，進行監督，及時糾正錯誤習慣。

1.2.8.3 未提前做好充分排便準備的措施：解釋術后保持大便通暢重要性，術前進行排便訓練及教會患者床上使用便盆方法。提前為患者創造良好的排便環境，患者排便時協助清理，減少人員走動，并用屏風遮擋注意保護患者隱私。指導及協助患者調整體位，正確放置便盆。此外，護理人員應保持熱情、誠懇的態度，關心、體貼患者。

1.2.8.4 應對解痙止痛藥長期使用的措施：術前告知患者術后可能會出現疼痛，并教會應對疼痛的方法。術后根據臉譜疼痛評分表評估患者疼痛情況。教會患者輕度疼痛應對方法，如何分散注意力和放松。護理人員密切觀察解痙止痛藥用藥后效果，如無疼痛應建議醫生及時予停用解痙止痛藥物。

1.2.9 對策實施與檢討

根據以上改進措施，圈員通過頭腦風暴及小組討論，依據可行性、經濟性和效益性進行評分（優5分、一般3分、差1分），最終確定可實施對策和具體方案。

1.2.9.1 制作健康宣教路徑：根據具體對策內容按照時間段制作健康宣教路徑，制作健康宣教手冊，每個患者發放1冊，供患者閱讀。見表1。

表1 降低前列腺電切術后便秘宣教路徑

1.2.9.2 加強護士知識培訓：改進宣教方法，采用集中培訓對策，對健康宣教路徑和健康宣教手冊進行培訓，利用晨間交班后對培訓內容進行強化。采用回授法提升宣教有效性通過向患者解釋宣教內容的重要性，讓患者用自己的語言復述評估其理解和掌握的程度，對不理解的信息再次澄清，直到患者理解。

1.2.9.3 檢查護士落實情況：護長、組長督察管床責任護士是否落實宣教，了解患者及家屬執行效果，督查結果記錄在質控記錄中，對存在問題在晨會及時反饋，定期召開圈會對存在問題進行原因分析，持續改進。

1.2.10 評價方法

比較開展品管圈活動前、后患者便秘發生率。②品管圈目標達成率及進步率：目標達成率＝（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100.00%；進步率＝（改善前－改善后/改善前×100.00%。此外，開展品管圈效果評價。5項無形成果由圈員10人投票提出，于品管圈活動結束前評分。每項評分最低0分，最高10分，得分越高，該項越得到圈員的認可。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

觀察組33例患者發生便秘，對照組9例患者，前列腺電切術后便秘發生率由實施前的68.75%（33/48）降低至實施后的18.75%（9/48），差異有統計學意義（P＜0.01）。目標達成及進步率：目標達成率＝（18.75－68.75）/（29.24－68.75）×100.00%＝126.55%；進步率＝（68.75－18.75）/68.75×100.00%＝72.72%。說明采取措施有效，達到預期效果。

2.2 無形成果

圈員運用品管圈手法、團隊凝聚力、積極性、責任心、自信心、解決問題能力各項自評總分由活動前的6.4～7.7分提高至活動后的7.9～8.6分。

3 討論

3.1 宣教路徑保證預防措施同質化和連續性，防止遺漏

前列腺增生患者多為老年患者，胃腸道功能減弱，口渴感覺遲鈍，對體內高滲狀態調節能力下降，容易出現輕度脫水，增加便秘風險；患者術后活動減少、疼痛、臥床時間長、飲水不足等因素，使食物在腸內停留過久，水分過度吸收引起便秘［3］。陳孝英等［8］報道前列腺電切術后患者便秘發生率占65%。便秘可使腹壓增加，靜脈壓升高引起前列腺窩電凝后已經止血的小靜脈重新開放導致繼發性出血［9］。高纖維食物在胃腸道中不易被消化酶破壞，能吸收大量水分使糞便軟化［10］。目前臨床針對前列腺電切術后患者便秘的預防缺乏系統性和連續性，不能有效地預防便秘的發生。此次QCC活動針對前列腺電切術后便秘高危因素采取了相應的預防措施。措施中通過關注患者每日飲水量，指導患者每天飲水2000～2500 mL，清晨空腹飲一杯溫開水，采用少量多次飲水模式，濕化胃腸道軟化糞便，改善腸道內缺水，防止糞便內水分被過度吸收，預防術后便秘。通過指導患者食用富含纖維素的蔬菜和火龍果，以及做下腹部按摩等措施刺激腸蠕動，預防術后便秘的發生。臨床護士工作繁忙，容易遺漏。宣教路徑讓護士在實施預防前列腺電切術后患者便秘措施中能有據可依，保證同質化。宣教路徑細化了預防措施，明確了執行時間，使管床護士知道該做什么，什么時候做，有計劃、有預見性地進行系統、動態、規范而又有針對性的措施。這一程序化和標準化工作方式可避免宣教的隨意性，確保了連續性和完整性［11］。

3.2 回授法避免信息遺漏，有效提高健康素養

臨床經驗及研究發現，對患者進行宣教后，患者會逐步遺忘40%～80%的信息，而且反饋的信息接近50%是錯誤的［12］。前列腺增生患者多為老年人，聽力下降，反應遲鈍，記性差，掌握知識能力有限，即使閱讀過后患者也可能不易理解，容易忘記，需要家屬督促。回授法通過護理人員實施宣教后，讓患者用自己的語言復述或演示學到的健康信息［13］。這可以給護士提供患者對健康信息理解程度的機會，如果患者理解錯誤或未完全理解信息，護士應再次解釋或糾正信息，以確保健康信息得到有效傳遞。本研究觀察組采用回授法，每天先由管床責任護士評估患者情況，提問患者目前預防便秘注意事項，根據患者回答情況給予補充和強化有助于患者理解和掌握。此外，借助預防前列腺電切術患者便秘的健康宣教手冊強化，達到有效降低前列腺電切術后患者便秘的發生率。回授法是提高其健康素養的有效方法。回授法不僅能增加患者相關知識，而且提高患者依從性。

3.3 QCC活動有利于提高護士綜合能力

QCC活動是一種自下而上、主動參與的持續質量改進方法，每個圈員都享有自主權、參與權、管理權，強調圈員的自主能動性［14］。QCC活動開展過程中，充分發揮每位成員的特長，傾聽每位圈員想法，尊重每位圈員意見，從而調動臨床一線護士參與護理質量改善的責任感和信心，增強團隊協作能力，充實護士專業價值［15-16］。通過開會討論、頭腦風暴法等方法，有效調動了圈員的積極性，能通過QCC活動解決臨床護理工作中的問題。增強了團隊凝聚力，優化了護理措施，改善了服務品質，提升了病區整體形象。通過本次QCC活動開展，圈員在品管手法、團隊精神、溝通與協調、責任心等方面顯著提升，不僅實現了護理質量持續改進，更增強了護理人員質量改進的意識，提高了運用QCC科學方法持續改善護理問題的能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。