四量表評(píng)分在糖尿病患者中篩查阻塞性睡眠呼吸暫停的效果觀察

黃惠莉，曾麗娟，朱金儒，何啟忠，鄭珍珍，曾 煜，劉 旺，彭 敏，成俊芬（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524000）

阻塞性睡眠呼吸暫停疾?。∣SAS）是一種全身性疾病，受各種因素影響，患者在睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸暫停癥狀，導(dǎo)致高碳酸血癥、慢性間歇性缺氧、睡眠紊亂等問(wèn)題，不僅可引起代謝性疾病，還可引起心腦肺血管病等[1]。OSAS 的發(fā)病率逐年上升，男、女性分別占34%和17%[2]。機(jī)體存在OSAS 問(wèn)題時(shí)，會(huì)影響機(jī)體的糖代謝水平，進(jìn)一步提高糖尿病的發(fā)病率；相應(yīng)地，糖尿病人群中OSAS 問(wèn)題患病率也很高[3]。有研究表明，2 型糖尿病合并OSAS 患者比未患OSAS 的2型糖尿病患者更容易發(fā)生心血管疾病、微血管并發(fā)癥和死亡[4]。因此患有OSAS 的2 型糖尿病患者屬于高危人群，早期診斷和治療OSAS 非常重要。目前OSAS 一般采用整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進(jìn)行診斷，此法持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，操作難度大，需專(zhuān)門(mén)配備技術(shù)人員和相應(yīng)的監(jiān)控室，嚴(yán)重制約了其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣應(yīng)用。因此，對(duì)高危OSAS 患者而言，急需效果好、較為便捷的篩查方法。現(xiàn)階段，對(duì)OSAS 患者主觀日間嗜睡情況的分析一般應(yīng)用Berlin 問(wèn)卷（BQ）、STOP?Bang 問(wèn)卷（SBQ）及Epwoah 嗜睡(ESS)等相關(guān)量表，它們也是我國(guó)普遍認(rèn)可的OSAS 篩查工具[5]。在篩查工具中，較晚出現(xiàn)的四量表評(píng)分得到了日本專(zhuān)家的驗(yàn)證[6]，其用于睡眠呼吸暫停疑似患者的篩查時(shí)，有高效、便捷的特點(diǎn)。但其研究對(duì)象是正常人群，尚未針對(duì)臨床糖尿病患者開(kāi)展研究，同時(shí)糖尿病患者基本存在這一量表內(nèi)涉及到的超重及高血壓等問(wèn)題，為了解四量表評(píng)分在糖尿病患者中篩查OSAS的效果，本文進(jìn)行了觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象

選取2015年6月?2020年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院睡眠疾病研究所連續(xù)接診并已采取整夜PSG 監(jiān)測(cè)的490 例糖尿病患者，進(jìn)行回顧性納入分析。490 例均符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以上，確診糖尿病，具有自主認(rèn)知能力及行為能力，能夠填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，可詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄相關(guān)測(cè)量學(xué)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全，或是OSAS 患者已進(jìn)行了內(nèi)外科治療；（2）存在癲癇病史或腦部腫瘤史，服用了苯二氮?類(lèi)藥物。所有觀察對(duì)象已簽署知情同意書(shū)，本研究得到廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：GDEFEY2020LS030)。

1.2 方法

應(yīng)用美國(guó)飛利浦公司研發(fā)制造的Alice5 多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行PSG 監(jiān)測(cè)，時(shí)長(zhǎng)不低于7 h，由專(zhuān)門(mén)技術(shù)人員根據(jù)2012 年修訂的睡眠及相關(guān)事件判讀指南[7]分析睡眠呼吸活動(dòng)及睡眠分期等監(jiān)測(cè)參數(shù)。按我國(guó)OSAHS 診治指南[8]，依照呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行分組，<5次/h為正常組、5～<15次/h為輕度組、15～<30 次/h 為中度組、≥30 次/h 為重度組。針對(duì)疑診OSAS 的糖尿病患者，歸納整理睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的基本資料，并詳細(xì)錄入BQ、SBQ、ESS 評(píng)分、四量表評(píng)分等篩查問(wèn)卷資料。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<21.0、21.0～22.9、23.0～24.9、25.0～26.9、27.0～29.9、≥30 kg/m2分別為1～6 分；血壓按照高血壓分級(jí)分為1～4分，正常血壓為1 分，幾乎每天或經(jīng)常打鼾為4 分，不打鼾或不知道為0 分?？偡?～18 分，≥11 分為陽(yáng)性，屬OSAS 高?；颊摺?guó)外篩查OSAS 應(yīng)用最普遍的Berlin 問(wèn)卷，分為3 組合計(jì)11 個(gè)問(wèn)題。STOP 問(wèn)卷包括呼吸暫停、打鼾情況、高血壓、疲勞等資料，在此基礎(chǔ)上再設(shè)置Bang，即為STOP?Bang 問(wèn)卷。四變量評(píng)分包括性別、BMI、血壓、自我報(bào)告打鼾4 個(gè)問(wèn)題，其中男性4分，女性0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，診斷價(jià)值評(píng)估采用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

490 例中，重度OSAS162 例，中度OSAS99 例，輕度OSAS111 例，正常118 例。4 組的BMI、BQ、SBQ、ESS評(píng)分、四量表評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。當(dāng)AHI增大時(shí)，四變量評(píng)分值相應(yīng)增加。見(jiàn)表1。

表1 490例糖尿病患者的一般資料及問(wèn)卷評(píng)分

基于AHI 數(shù)據(jù)，取值為5、15、30 次/時(shí)BQ、SBQ、ESS 及四量表評(píng)分的AUC 曲線(xiàn)下面積見(jiàn)圖1、2、3。針對(duì)中重度OSAS 患者應(yīng)用四量表評(píng)分時(shí)的曲線(xiàn)下面積最大。

圖1 AHI≥5次/h

針對(duì)OSAS 患者，通過(guò)Berlin 問(wèn)卷對(duì)其分析時(shí)，AHI 取值、特異度、敏感度取值分別是（≥5 次/h，0.780，0.556）、（≥15 次/h，0.668，0.601）、（≥30 次/h，0.613，0.654）；通過(guò)SBQ 對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，AHI 取值、特異度、敏感度取值分別為（≥5 次/h，0.602，0.801）、（≥15 次/h，0.463，0.851）、（≥30 次/h，0.384，0.883）；通過(guò)四量表評(píng)分對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，AHI取值、特異度、敏感度取值分別為（≥5 次/h，0.576，0.884）、（≥15 次/h，0.415，0.928）、（≥30 次/h，0.310，0.944）。其中敏感性最好的是四量表評(píng)分，見(jiàn)表2。

表2 各種量表在篩查糖尿病患者中OSAS的篩查效能

圖2 AHI≥15次/h

圖3 AHI≥30次/h

3 討論

OSAHS 通過(guò)多種因素導(dǎo)致的間歇低氧、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體，給健康帶來(lái)不利影響。研究表明，目前OSAS 越來(lái)越嚴(yán)重，由其引起的死亡率不斷上升[9]。本文490 例受試者中，有372 例OSAS 患者，占75.9%，由此可見(jiàn)，糖尿病患者極易出現(xiàn)OSAS 問(wèn)題?，F(xiàn)階段，PSG 是普遍認(rèn)可的OSAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其不易操控且費(fèi)用高，嚴(yán)重影響了它在臨床上應(yīng)用，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普及。因?yàn)椋瑢ふ逸^佳的OSAS 篩查工具至關(guān)重要。對(duì)糖尿病患者而言，因OSAS 能在很大程度上干擾其血糖水平，使其并發(fā)癥問(wèn)題更加嚴(yán)重，也急需1種篩查OSAS的工具。目前進(jìn)行OSAS 篩查時(shí)，Berlin 問(wèn)卷、STOp?Bang 問(wèn)卷等[10]及Epworth 量表是常見(jiàn)的預(yù)測(cè)量表。然而，大多數(shù)量表的篩查都是針對(duì)正常人群進(jìn)行的，因沒(méi)有考慮糖尿病患者的實(shí)際情況，實(shí)際敏感性較差。包括頸圍大、超重等問(wèn)題在OSAS 及糖尿病患者群體中較為普遍，而STOp?Bang 問(wèn)卷已考慮到上述問(wèn)題，所以在糖尿病患者中應(yīng)用STOp?Bang 問(wèn)卷的效果更好。Brishami 等[11]表示，STOp?Bang 問(wèn)卷既可以對(duì)OSAS進(jìn)行有效篩查，又能對(duì)其發(fā)病情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。本文結(jié)果顯示，OSAS 患者的男性比例大大超出女性，與相關(guān)研究文獻(xiàn)大體一致[12]，提示糖尿病患者出現(xiàn)OSAHS 問(wèn)題還與性別因素有關(guān)。而四變量評(píng)分篩查工具涉及到BMI、性別、自我報(bào)告打鼾及血壓等方面，為了解四變量評(píng)分在糖尿病患者中篩查OSAHS患者的效果，本文對(duì)Berlin 問(wèn)卷、STOp?Bang 問(wèn)卷、ESS 評(píng)分、四量表評(píng)分等不同量表的篩查效果進(jìn)行了比較分析。本文受試者均為基層城鎮(zhèn)居民，因此，我們認(rèn)為，本文選取的樣本有較好的代表性。本文結(jié)果顯示，在所用的不同篩查問(wèn)卷中，敏感度最好的是四量表評(píng)分，尤其是對(duì)高危OSAHS 患者的篩查體現(xiàn)出了非常好的特異度及靈敏度。在評(píng)價(jià)量表的效果時(shí)，當(dāng)存在較好敏感度且存在較大的ROC曲線(xiàn)下面積時(shí)[13]，則這一篩查量表較為理想，能防止假陰性情況。本文中，四量表評(píng)分獲取了0.7 以上的曲線(xiàn)下面積，且對(duì)本文所用的全部量表來(lái)說(shuō)，這是其針對(duì)中重度OSAHS 患者形成的最大面積，提示四量表評(píng)分能有效的預(yù)測(cè)OSAS。因此，我們認(rèn)為，在基層醫(yī)院中應(yīng)用四量表評(píng)分能高效、便捷地在糖尿病患者進(jìn)行OSAS篩查。