B型主動脈夾層合并腸系膜上動脈灌注不良的腔內治療1例

李明亮，吳江濱，楊文坤，蔡小碧，陳 勇（.廣東醫科大學附屬醫院心胸外科，廣東湛江 52400；2.南方醫科大學南方醫院血管與介入科，廣東廣州 5055）

1 臨床資料

患者女，65 歲，因“胸腹部劇痛伴嘔吐排鮮血水樣便6 h”入院。急查CT 示主動脈夾層（Stanford B型），腸系膜上動脈見血流中斷，管腔明顯狹窄（圖1 A）。既往有“高血壓病”5 a，收縮壓最高達190 mmHg，未規律服藥。查體：血壓152/78 mmHg。腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍減弱。入院后行全麻下胸主動脈腔內修復術（TEVAR）。術中造影示：假腔大，真腔受壓坍陷，腹部重要臟器動脈分支，如腹腔動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈均為假腔供血，且腸系膜上動脈起始約1.5 cm后血流中斷。遂于第1破口處釋放胸主動脈覆膜支架34 mm× 200 mm Val?iantTM（Medtronic 公司)。術后造影，可見真腔明顯擴大，但未見腹腔內臟動脈顯示。遂行主動脈內膜開窗術，即在支架遠心端和腹腔干動脈開口之間的中央處經真腔采用房間隔穿刺針（St.Jude 公司）穿刺破膜到假腔，隨后予順應性球囊（Medtronic 公司）擴張2 次（圖1 B）。再行造影結果顯示：腹主動脈段假腔血流充盈滿意，雙腎及腹腔干動脈血流良好，腸系膜上動脈血流仍阻斷狀態。再經破膜口，將球囊（Cordis 公司）引入到腸系膜上動脈擴張后造影顯示腸系膜上動脈血流稍改善。

首次TEVAR術后，患者仍腹脹。復查CT血管造影（CTA）：雙腎和腹腔干動脈血流良好，腸系膜上動脈血流在起始約1.5 cm處仍中斷（圖1 C）。遂于術后2 周行腸系膜上動脈支架植入術（支架直徑8 mm、長度60 mm，Cordis 公司），復查造影可見原狹窄消失，血流速度較前明顯好轉（圖1 D）。隨訪12 個月，患者規律使用降壓藥，無腹脹腹痛，復查CTA 示腸系膜上動脈灌注良好。

圖1 B型主動脈夾層合并腸系膜上動脈灌注不良的腔內治療

2 討論

內臟動脈缺血是主動脈夾層的嚴重并發癥，診斷延誤和治療不當將導致腸壞死、腎衰竭等嚴重后果。腸系膜上動脈受累導致缺血有靜力型、動力型和混合型缺血3 種類型[1]。靜力型是夾層直接延伸到分支血管，造成分支血管的局部狹窄，引起器官的缺血。動力型是夾層形成的范圍超過分支血管，但沒有直接累及分支血管，由于假腔內的血液沒有出路，假腔內的壓力明顯高于真腔內的壓力，夾層的內膜片在假腔壓力的作用下，覆蓋分支血管的開口，造成器官的缺血。混合型是上述兩種類型的結合，本例屬于混合型。

重建腸系膜上動脈的方法包括外科旁路術（人工血管和自體靜脈）、內膜片開窗術和腔內支架重建[2]。外科旁路術效果確切，但創傷較大，術后并發癥較多，且手術操作可能加重腸道缺血。內膜片開窗術可以平衡真假腔的壓力，減輕假腔的阻塞，也可獲得較穩定的長期生存，但開窗術會使假腔血流增大，導致假腔瘤樣擴張，從而增加破裂的危險。動力型的分支血管，行TEVAR 術后假腔塌陷，真腔重建，受累的分支血管即可恢復通暢，無需對受累血管行支架置入處理。靜力型的分支血管，夾層延伸到分支動脈，單純開窗和TEVAR 往往不能解決內臟動脈缺血問題，大多需要同時在分支動脈內放置支架[3]。

經對本例的診治，我們體會到：（1）本例是在慢性夾層的基礎上，突發腸系膜動脈夾層，造成腸系膜上動脈灌注不良，為混合型缺血。患者以胸腹部劇痛伴嘔吐排鮮血水樣便6 h 入院，是腸系膜上動脈灌注不良的表現。而主動脈夾層（Stanford B 型）是慢性，其理由為臨床沒有典型的夾層胸痛癥狀，CT 顯示胸腔反應性積液不明顯，真腔開通后，未能見原假腔供血的臟器動脈恢復血供。（2）對慢性夾層且腹部內臟動脈由假腔供血時，需要預計到封閉第1 破口，真腔開通后，原來由假腔供血的內臟動脈有可能不能恢復真腔供血，從而導致供血不良。在內臟動脈開口的近心段進行破膜開窗，平衡真假腔之間的壓力，提供足夠的假腔血流，可能是最好的方法[4?5]。破膜開窗的技術要點是：①選擇合適的穿刺點破膜，多選擇在TEVAR支架遠端和內臟動脈開口之間的中點。一般真腔小，假腔大，所以多選擇從真腔穿刺假腔。穿刺破膜時，根據CT 和旋轉透視，在透視下選擇內膜片的切線位引導。②選擇房間隔穿刺針，通過6F 長鞘送到穿刺破膜的部位，體外預先調整針的彎度，透視下穿刺成功后，“冒煙”再次證實后，引入導絲球囊等行破膜。③選擇合適大小的球囊，本例選擇的球囊直徑為8 mm。擴張成功后，再次引入第2 導絲和導管造影。如果血流仍不理想，必要時置放支架。本例單純使用球囊擴張即獲得了滿意的血流。術后9 d CTA 顯示破膜口的直徑為9.5 mm，真假腔血流滿意。（3）對于混合型腸系膜上動脈缺血，在行TEVAR 和破膜開窗治療后，仍不能改善血供時，需要重建腸系膜上動脈的管腔，恢復腸系膜上動脈的血流。一般球囊擴張療效欠佳，需要支架置放[5?6]。本例先用球囊擴張后，血流稍改善，但2周的CTA 顯示腸系膜上動脈的血流無改善，需要再行支架治療。支架治療后，隨訪12 個月，腸系膜上動脈血供良好。