苯丙氨酸對終末期腎病血液透析患者抑郁狀況的診斷意義

陳 瑋，黃祖奕，周燕玲，黃 鵬 (.廣東省廉江市人民醫(yī)院血液凈化室，廣東湛江 524400；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西右江 533000）

抑郁癥在終末期腎病（ESRD）血液透析患者中的發(fā)生率高達27.7%～40.2%，并與病死率相關(guān)[1]。ESRD透析患者中抑郁癥狀(如食欲改變、睡眠障礙、感覺疲勞)與持續(xù)代謝紊亂相關(guān)癥狀(如惡心、夜間抽筋、治療后感覺疲憊)有較大重疊[2]，以致臨床上常常忽略了對ESRD 血液透合并抑郁患者的精神心理治療。有研究表明，苯丙氨酸與新發(fā)慢性腎臟疾病（CDK）呈正相關(guān)，苯丙氨酸代謝改變對CKD 高危人群的診斷具有較高的臨床意義[3]。另一項研究證明，精神分裂癥和重度抑郁癥患者的生物蝶呤水平顯著降低，引起了苯丙氨酸代謝水平異常[4]。結(jié)合上述兩項研究，ESRD 血液透析患者抑郁癥的高發(fā)可能與苯丙氨酸代謝異常存在一定的相關(guān)性。本研究中探討了ESRD 血液透析合并抑郁患者苯丙氨酸代謝情況及其對ESRD血液透析患者抑郁發(fā)生的診斷意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1-8 月在我 院治療的30 例ESRD 血液透析合并抑郁患者，30例ESRD 血液透析患者以及招募的30名健康成年人分別作為觀察組A、觀察組B及對照組。所有研究對象資料見結(jié)果部分。ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照NKF?DOQI 指南規(guī)定的ESRD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁狀態(tài)基于兩種抑郁量表評分結(jié)果（PHQ?9抑郁癥篩查量表、貝克抑郁量表）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70 歲；(2)接受維持性血液透析，或者持續(xù)不臥床腹膜透析6 個月以上；(3) 研究期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，無嚴(yán)重感染等；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎移植術(shù)后者；(2)既往有精神分裂、精神發(fā)育遲緩、抑郁、焦慮等精神疾病病史；(3)近6個月服用對神經(jīng)精神有影響藥物的患者；(4)既往有器質(zhì)性腦疾病（腦創(chuàng)傷后、腦腫瘤術(shù)后等）；(5)合并代謝性異常相關(guān)疾病者；(6)肝功能異常者；(7)研究期間要求退出者。

1.2 苯丙氨酸檢測

苯丙氨酸代謝途徑主要代謝物質(zhì)檢測樣本為受試者外周血清。每個受試者在入組后抽取外周靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后，4 ℃下放置過夜，小心取上層血清，?80 ℃保存。苯丙氨酸采用苯丙氨酸(LPA)ELISA 檢測試劑盒（萊爾生物，LE?H0585），檢測方法按照試劑盒說明書進行。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 人口學(xué)特征 人口學(xué)特征包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、工作狀況、收入狀況等。

1.3.2 透析情況 包括透析時間、透析頻率。

1.3.3 抑郁量表評分 本項研究抑郁評估采用PHQ?9 抑郁癥篩查量表[5]和貝克抑郁量表[6]。PHQ?9 抑郁癥篩查量表評分標(biāo)準(zhǔn)：0～4 分，沒有抑郁癥狀；5～9分，可能有輕微抑郁癥；10～14 分，可能有中度抑郁癥；15～19 分，可能有中重度抑郁癥；20～27 分，可能有重度抑郁癥。貝克抑郁量表評分標(biāo)準(zhǔn)：0～4 分，無抑郁；5～7 分，輕度抑郁；8～15 分，中度抑郁；16～63分，重度抑郁。

1.3.4 苯丙氨酸對抑郁的診斷效能 將苯丙氨酸作為ESRD 血液透析患者抑郁的診斷因素，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入Excel 建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析采用GraphPad Prism 8進行統(tǒng)計分析和作圖。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，3 組間比較采用方差分析（One?Way ANOVA）。計數(shù)資料以率(%)表示，多組間采用R×C 表卡方檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征、患者抑郁評分情況

3 組觀察對象的人口學(xué)特征、患者病情及抑郁評分情況見表1。3 組間年齡、性別構(gòu)成、教育程度、婚姻狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3 組間工作狀況和收入狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），ESRD 透析患者的失業(yè)率較高，相應(yīng)在個人收入方面也受到影響。但是，觀察組A 和觀察組B 間在工作狀況和收入狀況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組A 和觀察組B 在透析時間和頻率上差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組A 的PHQ?9 抑郁癥篩查量表和貝克抑郁量表評分均明顯高于觀察組B 和對照組(P<0.01)。

表1 3組受試者人口學(xué)特征及患者抑郁評分比較 (n=30)

2.2 3組間苯丙氨酸差異比較

觀察組A、觀察組B、對照組受試者的血清苯丙氨酸OD 值分別為0.41±0.18、0.98±0.45、0.95±0.42，觀察組A 明顯低于觀察組B 和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 苯丙氨酸對ESRD 血液透析患者抑郁的診斷效能

將苯丙氨酸作為診斷ESRD 血液透析患者抑郁的指標(biāo)，ROC 曲線如圖1 所示。ROC 曲線下面積（AUC）為0.909（P<0.001），95%CI值為0.850～0.968。

圖1 苯丙氨酸診斷ESRD血液透析患者抑郁的ROC曲線

3 討論

盡管大量研究數(shù)據(jù)顯示ESRD 血液透析患者的抑郁癥患病率很高，但其中只有一小部分患者接受了抗抑郁治療[7?8]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的苯丙氨酸代謝水平異常[4]；與此同時，苯丙氨酸代謝改變對CKD高危人群的診斷具有較高的臨床意義[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純ESRD 血液透析患者與對照組間苯丙氨酸的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與前述研究結(jié)果一致[3]，但ESRD 血液透析合并抑郁的患者血清苯丙氨酸的水平較無抑郁發(fā)生的ESRD 血液透析患者或健康者的水平均顯著降低。由此可見，苯丙氨酸水平的異常低水平和ESRD 血液透析患者抑郁的發(fā)生有潛在的相關(guān)性。抑郁癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是需要由訓(xùn)練有素的精神心理健康專家對患者進行專業(yè)的臨床采訪，而對于出現(xiàn)抑郁的ESRD 需血液透析的患者主要由臨床腎病醫(yī)師管理，對患者出現(xiàn)抑郁的診斷能力較差。苯丙氨酸是人體一種不可缺少的氨基酸，缺乏時可影響體內(nèi)酪氨酸合同而導(dǎo)致甲狀腺素水平降低，影響其代謝活動[9?10]。研究指出，在人類和大鼠慢性腎功能衰竭時，血漿和腎苯丙氨酸仍然正常或略有增加，酪氨酸濃度在等離子體和骨骼肌往往減少[11?14]。多項研究均指出，抑郁癥患者體內(nèi)血清苯丙氨酸水平顯著下降[15?17]。我們的研究結(jié)果也顯示，ESRD 血液透析合并抑郁患者的苯丙氨酸水平顯著降低。我們的進一步的研究結(jié)果顯示，苯丙氨酸水平對ESRD 血液透析患者抑郁發(fā)生的診斷效能較高，其AUC 為0.909，95% CI 值為0.850～0.968，因此，苯丙氨酸水平可能是ESRD 血液透析患者抑郁發(fā)生的診斷指標(biāo)。結(jié)合我們的研究結(jié)果，我們認為在ESRD 血液透析合并抑郁的患者中出現(xiàn)的苯丙氨酸水平降低并非是ESRD所引起，而是與抑郁有更大的相關(guān)性。

綜上所述，苯丙氨酸水平降低是診斷ESRD 血液透析合并抑郁的指標(biāo)，有利于早期發(fā)現(xiàn)ESRD 血液透析患者是否存在抑郁，避免因ESRD 透析患者中抑郁癥狀與持續(xù)代謝紊亂相關(guān)癥狀有較大重疊帶來的漏診。對于腎內(nèi)科醫(yī)師，在治療ESRD 實踐中，應(yīng)注意盡早發(fā)現(xiàn)患者的抑郁狀態(tài)，并綜合全面地給予治療，以改善患者預(yù)后。