經橈動脈腕背支與經典橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療的對比研究

方凌燕，陳圖剛，陳 曉，李國華，李亞欽，張 谷，陳 燦 （廣東醫科大學附屬第二醫院心血管內科，廣東湛江 524003）

隨著醫療技術的發展，冠狀動脈造影檢查已是冠心病診斷的金標準。經股動脈途徑的冠狀動脈介入診療因術后需長時間臥床，且局部出血、迷走神經反射及血腫等并發癥發生率高的缺點，已被經橈動脈途徑所取代。隨著對橈動脈保護意識的增強，近年來已有研究發現經橈動脈腕背支途徑不僅可以保護橈動脈，而且安全有效[1]。本研究通過對比經橈動脈腕背支與經典橈動脈兩種穿刺途徑的效果，探討經橈動脈腕背支途徑的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2020年4－9月我院行冠狀動脈造影的患者164 例，隨機分為橈動脈腕背支組和經典橈動脈組，每組82 例。其中橈動脈腕背支組男52 例，女30 例；年齡47～88 歲，平均（67.3±8.3）歲；高血壓43 例，吸煙29例，糖尿病23例。經典橈動脈組男58例，女24例；年齡50～86 歲，平均（67.0±8.3）歲；高血壓40 例，吸煙32 例，糖尿病19 例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。入選標準：（1）具有行冠狀動脈造影的適應證；（2）橈動脈腕背支搏動良好，Allen’s 試驗陽性；（3）碘過敏試驗陰性；（4）凝血功能正常；（5）患者及家屬知情同意。本研究已經通過醫學倫理委員會批準（批準號：GDEFE2020LS016）。

1.2 方法

常規消毒后，橈動脈腕背支組患者選擇右手“鼻煙壺“區域內橈動脈腕背支搏動最強點為常規穿刺點，右側穿刺失敗者選擇經左側橈動脈腕背支穿刺；經典橈動脈組選擇以右側腕橫肌近心端2 cm 橈動脈搏動最強點為穿刺點，右側失敗者選擇左側橈動脈。穿刺成功后兩組患者均應用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，以Seldinger方法進行穿刺，穿刺成功后，置入6F 動脈鞘管，靜脈推注5 000 U 肝后開始實施冠狀動脈造影術。介入操作完成之后，拔出動脈鞘管，用一塊紗布對折3 次后覆蓋穿刺部位，同時橈動脈腕背支組用彈力繃帶舒交叉加壓包扎，經典橈動脈組用專門止血腕帶進行壓迫，兩組患者均于6 h 后完全解除壓迫。

1.3 觀察指標

1.3.1 穿刺情況評定 比較兩組患者的穿刺時間、一次穿刺成功率及橈動脈痙攣發生情況。

1.3.2 并發癥評估 術后24 h 觀察兩組患者穿刺點出血、血腫、迷走神經反射、局部壓迫性張力性水泡及橈動脈閉塞的發生情況。

1.3.3 術后疼痛評分 采用數字評分（NRS）進行疼痛判定。無痛：0 分；輕度疼痛（不影響睡眠）：1～3 分；中度疼痛（影響睡眠、休息）：4～6 分；重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）：7～9分；劇痛：10分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用(校正)χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺情況的比較

與經典橈動脈組相比，橈動脈腕背支組的穿刺時間較長，一次穿刺成功率較低；但橈動脈腕背支組的橈動脈痙攣發生率明顯低于經典橈動脈組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組穿刺情況的比較

2.2 兩組術后并發癥評估及術后疼痛評分的比較

橈動脈腕背支組的穿刺點出血、血腫、迷走反射及張力性水泡等并發癥的發生率及疼痛評分[(1.26±0.70)分vs(2.02±1.14)分]均低于經典橈動脈組（P<0.05 或0.01）。而兩組的橈動脈閉塞情況差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥評估及術后疼痛評分的比較 例(%)

3 討論

曾經以股動脈為穿刺入路為國內外的首選穿刺途徑，但因其術后出血、動靜脈瘺形成及血腫等并發癥發生率高，且術后壓迫時間長，使得患者普遍難以接受。近年來，冠狀動脈介入技術的發展使冠心病的診治明顯提升，且經橈動脈途徑因操作方便，術后不需要臥床、易壓迫等優勢，使患者痛苦小，且護理便利，故經橈動脈途徑已成為心臟介入醫師的首選。

隨著經橈動脈途徑的心臟介入技術的廣泛應用，其術后橈動脈穿孔、橈動脈瘤、出血、神經損傷等并發癥日益凸顯。研究發現橈動脈閉塞發生率達2%～10%，24 h 內的橈動脈閉塞發生率為7.7%[2?3]，且對冠狀動脈復雜病變、多支病患的患者，需要分次進行冠狀動脈介入操作，因此保護橈動脈成為目前關注的熱點。2017年Kiemeneij首先嘗試經左手鼻咽窩處橈動脈入路代替經典橈動脈入路行冠狀動脈介入治療，證實了這種新方法的安全性和可行性[4]。隨后，經橈動脈腕背支途徑的冠狀動脈介入操作成為國外新的關注熱點。目前國內多家介入中心也開展了經橈動脈腕背支途徑的冠狀動脈介入治療。

本研究結果顯示，與經典橈動脈組比較，橈動脈腕背支組的橈動脈痙攣的發生率顯著下降（P<0.05），但兩組的橈動脈閉塞情況差異無統計學意義（P>0.05），考慮可能與樣本量偏小有關。因橈動脈腕背支更加表淺，無需使用專門止血腕帶進行壓迫，僅彈力繃帶“8 字”交叉壓迫即可達到止血目的，其與經典橈動脈組相比，橈動脈腕背支組的穿刺點出血、血腫發生率更低，迷走神經反射及張力性水泡幾乎無發生，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。因橈動脈腕背支組患者使用彈力繃帶壓迫止血，且術后并發癥發生率低，因此其術后疼痛評分顯著低于經典橈動脈組，提高了患者術后的舒適度，進而使患者的依從性也得到相應的提高，同時還起到保護橈動脈的目的。

經橈動脈腕背支途徑行冠狀動脈介入操作的并發癥顯著少于經經典橈動脈途徑。但本研究顯示，與經典橈動脈組相比，橈動脈腕背支組的平均穿刺時間較長（P<0.01），一次穿刺成功率亦較低（P<0.01），與國內外多項研究結果一致[5?6]。原因可能是橈動脈腕背支直徑較經典穿刺部位小80%，搏動稍偏弱，因此穿刺難度增加，導致穿刺時間延長，一次穿刺成功率下降。

綜上，經橈動脈腕背支行冠狀動脈介入操作安全系數高，術后并發癥發生率低，患者術后舒適度增加，彌補了經典橈動脈入路的不足，可在臨床中推廣。