177例胃腸神經內分泌腫瘤的臨床病理分析

李曉玲，周金釗，王 衡，黃 仲 (廣東醫科大學附屬醫院.病理診斷與研究中心;.腫瘤中心，廣東湛江 5400）

神經內分泌腫瘤(NENs)是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的高度異質性腫瘤,全身各處均可發生。胃腸道作為最大的神經內分泌器官，發生的胃腸神經內分泌腫瘤（GI?NENs)最為常見，病變部位包括胃、十二指腸、空回腸、闌尾和結直腸。由于生物學特性復雜，臨床表現多樣且不典型，長期以來認識不足。隨著近年對該腫瘤越來越多的關注，我國NE?Ns 的檢出率逐年上升。本研究回顧性分析我院的177 例胃腸神經內分泌腫瘤患者的臨床及病理特點，以期為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012 年5 月— 2020 年3 月我院診斷的GI?NENs 177 例患者，其中男92 例，女85 例，男、女比例1.08:1；年齡19～82 歲，平均(51.32±13.58)歲，各年齡段中以45～65歲患者比例最高，占56.2%。其中胃神經內分泌腫瘤26 例，男11 例，女15 例，年齡38～82歲，平均(56.36±10.68)歲；腸道神經內分泌腫瘤151例，男81 例，女70 例，年齡19～78 歲，平均(50.45±13.87)歲。

1.2 方法

所有患者均由病理切片及免疫組化明確診斷為GI?NENs，并依據世界衛生組織(WHO)2019年第5版消化系統神經內分泌腫瘤分級及分類標準將所有病例分為神經內分泌瘤（NET）G1、G2、G3，神經內分泌癌（NEC）大細胞型、小細胞型，混合性神經內分泌?非神經內分泌腫瘤(MINEC)?；仡櫡治瞿[瘤分布部位、病理分類分級及臨床表現、臨床診治情況等。

1.3 統計學處理

用SPSS20.0 統計軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變部位與病理分類分級

胃底體及直腸以NET G1 為多見，賁門、胃竇及結腸則以NEC 為多見。病變部位最常見的是直腸，其次為胃，見表1。男女好發部位均為直腸，分別占66.3%(61/92)、67.1%(57/85)。NET 143 例，NEC 26例，MINEC8 例；NET 患者中男73 例，女70 例。NEC患者中男12 例，女14 例。MINEC 患者中男7 例，女1例。

表1 胃腸不同部位NENs的病理分級及分布情況 （例）

2.2 組織學形態與免疫組化

嗜鉻粒蛋白A（CgA）在前中腸（胃與小腸）中的表達率高于后腸（結直腸），差異有統計學意義（χ2=52.913，P<0.01），突觸素（Syn）表達率為96.0%(166/173)，各部位間差異無統計學意義(χ2=1.743，P>0.05），見表2。圖1(A?D)顯示組織學形態，(E?F)顯示CgA、Syn免疫組化陽性表達。

圖1 GI?NENs組織學形態及免疫組化表達

表2 胃腸神經內分泌腫瘤CgA、Syn表達情況 (例)

2.3 臨床表現

患者的臨床表現主要為非特異性消化道癥狀，其中表現為腹部不適66 例，排便不暢37 例，納差5 例，其他69 例。所有患者均未出現明顯類癌綜合征表現。

2.4 診斷

消化內鏡是檢出GI?NENs 的主要手段，內鏡超聲檢查（EUS）、CT/MRI、B 超等是重要手段。本研究中患者接受消化內鏡檢查147例、EUS檢查83例、CT/MRI檢查51例，檢出率分別為91.8%(135/147)、91.6%(76/83)、52.9%(27/51)。

2.5 治療

177 例患者中，接受外科手術治療62 例；接受內鏡治療115 例，包括鉗除5 例、高頻電切7 例、內鏡下黏膜切除術（EMR）24 例、內鏡黏膜下剝離術（ESD）79例。

3 討論

NENs在1907 年被首次正式報道，可發生于全身各個器官，其中最常見于胃腸道。大部分NENs 的生長是相對惰性的，但也有少部分發展迅速。該腫瘤具有高度異質性，因原發部位不同、分化程度不同而有不同的生物學行為，臨床表現多樣而不典型，患者就診專科不定，對許多臨床醫生來說是相對少見而不甚了解的一種腫瘤。近年來NENs 得到越來越多病理醫生的關注，并隨著多學科合作診療的推進，臨床醫生對它的認識也逐漸深入，加之內鏡技術的進步及內鏡篩查的普及，GI?NENs 檢出率呈現明顯上升的趨勢[1]。本組GI?NENs 患者中，男女比例為1.08∶1，性別無明顯差異；各年齡段中以45～65 歲患者比例最高（占56.2%），提示本病多見于中老年人。GI?NENs可發生于消化道任何部位，國外文獻報道病變部位主要在小腸、闌尾和直腸[2]。本組顯示病變部位以直腸最多見，其次為胃，與文獻報道相一致[3?7]，提示我國GI?NENs 好發于直腸和胃，同于亞洲報道[8]。

綜合部位與病理分類分級(依據2019 年WHO 胃腸胰肝膽神經內分泌腫瘤分類分級標準)，本組177例GI?NENs 患者中，直腸與胃底體以NET G1 為多，而胃竇與賁門、結腸則以NEC 為多。神經內分泌生物標記物CgA 在前中腸（胃、小腸）中表達率高于后腸（結直腸），Syn 則敏感性好，表達率高，各部位間無明顯差異。所有病例均主要為非特異性臨床表現，提示GI?NENs 以非功能性為主，與文獻報道一致[5]。因其臨床表現非特異，極易漏診或誤診，需各科臨床醫師提高對此腫瘤的認識，從而提高臨床檢出率。需要指出的是，由于該腫瘤具有高度異質性，若病理取材不充分很可能導致腫瘤分類評級不足，本組的早年病例不可避免地存在取材欠充分、腫瘤評估可能欠全面的客觀事實。

臨床檢查方面，消化內鏡是檢出GI?NENs 的主要手段。本組中接受內鏡檢查147 例，檢出率為91.8%(135/147)，部分患者在接受內鏡治療(如鉗除、電切等)或活檢后,經病理確診為NENs。各影像學檢查在腫瘤早期診斷中的作用有限，但在進展期腫瘤中評估分期、定位、與周圍組織關系、是否發生遠處轉移、生長抑素受體表達情況等方面具有重要作用[9]。本組中行EUS 檢查83 例、CT/MRI 檢查51 例，檢出率分別為91.6%、52.9%。其中13 例小腸病變中有9 例在術前未能得到準確診斷，4 例闌尾病變患者因其他疾病手術切除后病理確診為NENs，這些病例由于解剖位置的關系，傳統影像學難以定性，但如能有條件做68Ga?SSA/18F?FDG PET/CT 聯合顯像則有很好的檢出與評估作用[10]。

臨床治療方面，目前NENs 首選治療為根治性手術方式，對于進展期腫瘤已失去根治手術機會的患者可選擇姑息性手術、放化療、生物治療、分子靶向治療等措施[11]。本組177 例GI?NENs 患者中，外科手術治療62 例；內鏡治療115 例，包括ESD 79 例、EMR 24例、高頻電切7 例、鉗除5 例。本組病例中NET 患者多于NEC，內鏡治療多于外科手術，尤其是直腸。隨著內鏡技術的進步與成熟，腫瘤早期可被檢出，內鏡治療是安全有效的治療方式[12]。NENs 為惡性腫瘤，部分病例早期即發生遠處轉移，預后不良，因此當患者經病理確診為NENs 時，應進一步完善檢查，予以全面評估，整合診斷，綜合治療。此外，本組回顧性研究顯示直腸檢出的病例比胃明顯為多，除了人群好發部位差異，也應意識到對胃NENs 的認識可能還需更多的經驗積累，進一步提高診斷敏感度，從而提高檢出率。

綜上，GI?NENs 因部位不同而分型分級有差異，生物學特性不一，臨床表現多樣且不典型，目前對此腫瘤的認識尚淺，循證文獻資料較少，臨床診治經驗不足，易于誤診漏診。加強對該腫瘤的認識，掌握GI?NENs 的臨床病理特征及分布特點，對臨床診治具有重要意義。