重組人腦利鈉肽治療重癥急性心肌炎伴心力衰竭療效觀察

吳國祥 陳麗芳 羅方林

心肌炎是指各種原因導致的心肌炎癥性病變。近年來，隨著環境、空氣的污染，病毒性心肌炎發病率逐年上升，其中部分患者起病急驟、兇險度高且預后差，臨床診斷為重癥心肌炎，這類患者常表現為心力衰竭、惡性心律失常及心源性休克等[1]。重癥急性心肌炎（SVMC）伴心力衰竭病情嚴重，早期病死率高，傳統擴血管、利尿、強心等治療效果單一，副作用多。重組人腦利鈉肽（rhBNP）為內源性激素物質，能通過多環節抑制神經體液過度激活，還具有利尿排鈉、改善血流動力學紊亂等作用，從而發揮降低死亡率、抗心室重塑等作用[2]。現將我院2019年10月～2020年11月88例SVMC伴心力衰竭患者納為研究對象，探究rhBNP治療SVMC伴心力衰竭的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月～2020年11月我院收治的SVMC伴心力衰竭患者88例。入組標準：患者經心電圖、有創血流動力學、心肌酶學等檢查后證實患有SVMC伴心力衰竭，與《中國急性心力衰竭診斷和治療指南》[3]中的相關診斷標準相符；NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級者；患者對研究知情且自愿簽署同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：心源性休克或頑固性低血壓狀態者；嚴重慢性肝腎功能不全者。根據隨機數表法將患者均分為兩組，對照組男25例，女19例，年齡32～66歲，平均（42.18±5.69）歲；病程1～7年，平均（3.85±1.22）年；NYHAⅢ級24例，Ⅳ級20例。試驗組男27例，女17例，年齡33～65歲，平均（42.29±5.74）歲；病程1～6年，平均（3.36±1.15）年；NYHAⅢ級23例，Ⅳ級21例。兩組年齡、病程及NYHA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組入院后均予收縮血管藥物維持生命體征、營養心肌、抗病毒、抗炎、丙種球蛋白、激素和常規吸氧等治療。

對照組在此基礎上采用硝酸甘油（哈藥集團人民同泰制藥廠，國藥準字H23021574）治療：起始用藥劑量為10μg/min，持續泵入72h，必要時予血管收縮藥物，以維持血壓。

試驗組予rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司生產，國藥準字S20050033）治療，先予1.5μg/kg負荷劑量沖擊治療，于1.5min內緩慢靜脈推注，其后以每分鐘0.0075μg/kg維持劑量持續靜脈泵入72h，必要時采用血管收縮藥物，以維持血壓。

1.3 觀察指標①兩組臨床療效[4]，顯效：癥狀消失或明顯減輕，心率處于正常范圍，LVEF提高≥20%，心功能改善≥2級，且心影顯著縮小；有效：癥狀有所減輕，LVEF提高≥10%，心功能改善≥2級；無效：治療后癥狀、體征改善不明顯或病情惡化。②兩組24h尿量和血壓水平。③兩組臨床指標：治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血，檢測BNP、心肌酶指標（CK-MB、Ultra-Tnl）、肝腎功能（SCr、AST、ALT）和Urea水平。④兩組炎癥因子水平：抽取患者治療前后空腹靜脈血，對炎癥因子TNF-α和CRP水平進行檢測。⑤兩組超聲心動圖檢測結果：治療前后通過超聲心動圖對患者LVEF與LVEDD進行測定。⑥兩組不良反應：主要有低血壓、心源性猝死、多器官功能衰竭死亡。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較試驗組總有效率為95.45%，高于對照組的81.82%，差異有統計學意義（χ2=4.062，P=0.044）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組24h尿量及血壓水平比較治療后試驗組24h尿量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前和治療后的收縮壓和舒張壓水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組24h尿量和血壓水平對比（±s）

表2 治療前后兩組24h尿量和血壓水平對比（±s）

組別24h尿量（ml）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=44）664.75±127.491101.79±129.5887.56±5.3695.64±5.2765.43±6.4969.48±6.11試驗組（n=44）665.02±127.321800.65±134.1988.02±5.4097.54±5.0166.05±6.5370.11±6.72 t 0.01024.8510.4011.7330.4470.460 P 0.9920.0000.6890.0870.6560.647

2.3 兩組臨床指標比較兩組治療前BNP、心肌酶指標（CK-MB、Ultra-Tnl）、肝腎功能（SCr、AST、ALT）和Urea水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后均改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后臨床指標對比（±s）

表3 兩組治療前后臨床指標對比（±s）

指標試驗組（n=44）對照組（n=44）治療前治療后tP治療前治療后tP BNP（ng/L）13260.04±452.291620.24±126.40164.4090.00013103.58±448.273952.39±132.01129.8990.000 Ultra-Tnl（μg/L）40.35±7.8315.22±1.6320.8420.00038.96±7.7222.10±3.7913.0040.000 CK-MB（μg/L）109.00±2.8950.59±4.6470.8780.000107.89±2.9072.02±4.2046.6180.000 SCr（mmol/L）183.00±16.3683.29±11.1033.4550.000176.65±15.37106.95±10.7224.6720.000 Urea（μmol/L）18.19±3.419.89±2.9412.2280.00018.89±3.6314.83±3.105.6420.000 AST（U/L）293.99±23.66101.01±20.5040.8900.000285.01±25.02191.01±22.1018.6780.000 ALT（U/L）843.99±12.35122.01±14.66249.8360.000840.01±12.90333.98±13.56179.3460.000

2.4 兩組炎癥因子水平比較治療后對照組炎癥因子水平高于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組炎癥因子水平對比（±s）

表4 治療前后兩組炎癥因子水平對比（±s）

組別TNF-α（pg/ml）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后對照組（n=44）661.82±78.97457.30±32.6858.24±5.5922.10±1.96試驗組（n=44）659.96±78.95124.55±48.7056.96±5.6110.23±2.85 t 0.11037.6341.07222.763 P 0.9120.0000.2870.000

2.5 兩組超聲心動圖比較兩組治療前LVEDD、LVEF水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后均改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后兩組超聲心動圖檢測結果對比（±s）

表5 治療前后兩組超聲心動圖檢測結果對比（±s）

組別LVEDD（mm）LVEF（%）治療前治療后治療前治療后對照組（n=44）50.79±2.5148.79±2.1137.69±9.2940.79±8.91試驗組（n=44）49.86±2.1747.05±1.8938.01±9.0245.49±9.71 t 1.8594.0750.1642.366 P 0.0660.0000.8700.020

2.6 兩組不良反應比較對照組出現1例低血壓，經調整用藥劑量后改善，1例并發多器官功能衰竭死亡；試驗組出現1例高度房室傳導阻滯，經安裝臨時起搏器干預后好轉，2例心源性猝死。對照組不良反應發生率雖低于試驗組（4.55% vs 6.82%），但差異無統計學意義（χ2=0.212，P=0.645）。

3 討論

SVMC組織學特征為心肌細胞腫脹、壞死、溶解、變性等，即心肌細胞和其組織間隙彌漫性炎癥，該病的發生和風濕性疾病、變態反應、過敏、感染、理化因素等有關，由于心肌彌漫性受損，少部分患者會迅速出現心力衰竭、心源性休克和嚴重心律失常癥狀，甚至出現猝死或阿-斯綜合征[5]。SVMC并發心力衰竭的原因為炎性細胞浸潤及心肌細胞變性壞死[6]；另外，血管活性因子或細胞因子異常、交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活也與之有關[7]。目前臨床常通過調整免疫功能、改善心肌代謝與營養藥物、抗病毒等方法治療SVMC伴心力衰竭，但療效有限[8]。

rhBNP是通過重組DNA技術制成的生物制劑，能結合血管壁上NPR-A受體，降低鈣離子濃度，提升細胞內cGMP水平，激活鳥苷酸環化酶，減少ET-1的釋放，抑制RAAS激活，使血管平滑肌舒張[9]；能減少醛固酮與腎素，拮抗交感神經與垂體后葉素，擴張腎小球入球小動脈；阻礙近曲小管對鈉的吸收，增加腎小球濾過率，促進鈉的排泄，有良好的利尿排鈉作用，最終改善肺水腫[10]；減少去甲腎上腺素和內皮素等內源性激素的分泌，同時拮抗上述激素對靶器官的效應，繼而減輕肺循環阻力，緩解呼吸困難；還可對內分泌系統活性進行抑制，不會引起不良反應[11]。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組總有效率較高，24h尿量明顯增多，臨床指標和炎癥因子水平明顯降低，超聲心動圖檢測結果更理想，且不良反應未明顯增加，說明在治療SVMC伴心力衰竭時，采用rhBNP能取得令人滿意的療效，既能減輕腎臟損傷、免疫損傷和炎癥反應，又可改善心腎功能、減輕心肌損傷，安全性高。推測原因是：①rhBNP能結合鳥苷酸環化酶耦聯，升高細胞內cGMP濃度，舒張平滑肌[12]，并使動靜脈擴張，心臟前負荷降低，提高LVEF[13]；②rhBNP能對RASS激活進行抑制，還可抑制醛固酮和腎素分泌，拮抗內皮素、去甲腎上腺素及醛固酮等過度激活產生的心臟毒性，從而提高腎小球濾過率，使入球小動脈得到擴張，進而調節水鹽平衡、血容量[14]；③rhBNP生物利用率高，不具備正性肌力作用，減少心肌耗氧量，使心率降低，抑制交感神經興奮性，改善血流動力學障礙[15，16]。

綜上所述，rhBNP治療SVMC伴心力衰竭安全有效，能改善患者臨床預后，值得推薦。