剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析

汲廣榮

【摘要】目的：探討剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇對于母嬰結局的影響，尋找合理的疤痕子宮再分娩方式。方法：回顧性分析2019年3月至2020年3月收治的200例疤痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料，對選擇剖宮產和經陰道分娩產婦的分娩結局進行對比，同時隨機選取同期收治的90例非疤痕子宮經陰道分娩產婦資料進行分析，對比其與疤痕子宮經陰道分娩產婦的分娩結果。結果：200例疤痕子宮再次妊娠產婦中，共57例進行陰道試產，陰道試產成功率為78.95%（45/57）;再次剖宮產155例，再次剖宮率為77.50%;再次剖宮產組產時出血量、產婦并發癥發生率、住院時間均較陰道分娩組高，差異顯著（P<0.05）;兩組新生兒Apgar評分對比無明顯差異（P>0.05）;45例疤痕子宮與同期90例非疤痕子宮組產時出血量、產婦并發癥發生率、新生兒Apgar評分、住院時間等指標對比差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：陰道分娩能減少產后出血及產婦并發癥，縮短住院時間，關于剖宮產產后疤痕子宮再次分娩方式的選擇，在嚴格掌握陰道試產指征及密切監測產程的前提下，可以先行陰道試產。

【關鍵詞】疤痕子宮;剖宮產;陰道試產;分娩結局

疤痕子宮是指剖宮產、肌壁間肌瘤剝除、子宮穿孔修復、子宮成形術等手術后的子宮，隨著剖宮產率的升高和我國二孩政策的全面開放，疤痕子宮再次妊娠也不斷增加。疤痕子宮對于再次妊娠的孕期、分娩及產后等過程均具有較大的影響，主要體現在瘢痕子宮再妊娠時發生子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產后出血、產后感染等并發癥的風險明顯升高，故疤痕子宮也被部分地區作為手術指征而進行二次剖宮產，導致部分具備陰道分娩條件的產婦失去陰道試產的機會[1]。另外，近年來的報道均證實疤痕子宮再次剖宮產可明顯增加產婦并發癥及圍生兒死亡風險，因此疤痕子宮再妊娠分娩方式的選擇成為臨床研究和討論的熱點話題[2]。本研究對200例疤痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的選擇進行回顧分析，旨在探討疤痕子宮再妊娠的合理分娩方式，具體見如下報道。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2019年3月至2020年3月收治的200例疤痕子宮再次妊娠產婦進行研究，本組產婦年齡23～39歲，平均年齡（24.42±4.81）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.13±1.42）周，距前次剖宮產手術時間1～10年，平均時間（4.12±1.43）年。前次剖宮產指征：社會因素78例，頭盆不稱29例，臀位20例，胎兒宮內窘迫20例，前置胎盤19例，產程停滯16例，妊娠糖尿病11例，子癇前期7例。另選同期90例非疤痕子宮陰道分娩產婦進行對比，本組產婦年齡20～37歲，平均年齡（25.12±4.79）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.36±1.09）周。

1.2方法

對于孕期順利，定期產檢，無明顯陰道試產禁忌癥雖然為瘢痕子宮的孕婦，可先行陰道試產，產前給予產婦心理疏導，產前綜合檢查及評估。第一產程密切監測產婦生命體征、胎心、宮縮、子宮下段壓痛、腹部形態、小便等;用產程圖描記宮口擴張程度、胎頭下降速度和程度，作為產程進展的指標與指導產程處理的依據[3];因陰道試產時間較長，需有經驗的醫生、助產士全程觀察并記錄。第二產程，宮口近全開時胎膜大多可自然破裂，極少數需人工破膜，破膜時間不同其意義不同。其中產道條件、胎兒大小、瘢痕厚薄、胎兒狀態對胎兒能否經陰分娩有重要意義。當宮縮來臨時需要指導孕婦正確用力，不可外力增加腹壓，留置尿管，監測胎心，監測宮縮，若出現子宮破裂征兆需立即予以宮縮抑制劑且急診剖宮產。第二產程中胎頭娩出困難增加了瘢痕破裂、再次剖宮產、產后出血的風險，需尋找原因及時做出正確的判斷，可能需要胎吸、產鉗等助產技術，也可能剖宮產;若懷疑子宮破裂者可行床邊b超檢查，重點觀察子宮瘢痕部位完整與否，結合臨床癥狀做出綜合評估，若有破裂應當即刻處理，可選擇剖腹探查或者腹腔鏡探查。第三產程主要觀察胎盤胎膜娩出、子宮復舊情況、產婦情況、陰道出血量等，臨床上常見宮縮乏力導致的產后出血，若有產后出血，立即給予子宮按摩，宮縮劑等對癥處理，子宮收縮若仍不好轉可予以宮腔紗布填塞、子宮旁血管結扎、血管介入手術，嚴重者可能需要輸血、切除子宮，搶救過程需要醫師團隊合作和好的硬件設施。產褥期需嚴密監測子宮復舊、陰道出血等情況，瘢痕處恢復需重點關注，且需告知產婦產后注意事項。

對有剖宮產指征、瘢痕處菲薄、瘢痕處壓痛、懷孕間隔短、并發多個妊娠合并癥并發癥的孕婦，直接進行剖宮產分娩，多采用腰硬聯合麻醉，中轉急診剖宮產時，考慮孕婦第一產程大多予以分娩陣痛，可予以產房剖宮產。術中嚴格止血，逐層縫合，產褥期嚴密觀察產婦恢復情況。

1.3觀察指標

（1）記錄200例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇情況，同時對比不同分娩方式的分娩結局，包括產時出血量、新生兒Apgar評分、產婦并發癥發生率、住院時間。（2）另選同期非疤痕子宮陰道分娩產婦同陰道試產成功的產婦，對二者分娩結局進行對比。

1.4統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇

200例疤痕子宮再次妊娠產婦中，共57例進行陰道試產，產程中轉剖宮產者12例，共45例陰道分娩成功，陰道試產成功率為78.95%（45/57）;再次剖宮產155例，再次剖宮率為77.50%。200例疤痕子宮再次妊娠產婦中均成功分娩，無圍產兒及產婦死亡病例。

2.2疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式的結局對比

再次剖宮產組產時出血量、產婦并發癥發生率、住院時間均較陰道分娩組高，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒Apgar評分對比未見顯著差異（P>0.05），見表1。

2.3疤痕子宮與非瘢痕子宮陰道分娩結局對比

45例疤痕子宮與同期90例非疤痕子宮組產時出血量、產婦并發癥發生率、新生兒Apgar評分、住院時間等指標對比差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

社會因素不是剖宮產指征，但很多孕婦卻選擇剖宮產，最常見原因如下：怕胎兒不健康、怕分娩疼痛、怕產后陰道松弛等等，一目了然，我們需要做的工作還有很多，但是需要告知孕婦手術也是危險萬分的，是最后選擇。目前很多書刊報道剖宮產母兒并發癥的發生率遠高于陰道分娩者，我們應該建議遵循自然法則，不干預，自然分娩。隨著我國計劃生育政策調整，30～40歲育齡期婦女有再生育的意愿與機會，而該年齡段婦女有接近半數既往有剖宮產手術史，瘢痕子宮再次妊娠率呈明顯上升趨勢。

子宮破裂是疤痕子宮再次妊娠陰道試產的最大風險因素之一，雖然瘢痕子宮再次妊娠婦女陰道分娩過程中，子宮破裂發生率較低，但一旦發生，可造成致命性后果，危及產婦及新生兒生命;子宮破裂的診斷主要依賴于臨床醫師對可疑征象的判斷，胎心監護圖的異常、血尿、腹部病理性縮復環、腹痛突然消失等子宮破裂的表現，因此瘢痕子宮再次妊娠婦女陰道試產時，應當進行持續胎心監護，監測宮縮，監測子宮形態，警惕子宮破裂發生。然而在當前醫療大環境下，為減少醫療糾紛，多數產科醫生仍傾向于剖宮產手術[4];而再次剖宮產時，若胎盤附著于子宮下段瘢痕位置，可導致胎盤植入瘢痕，進而引發大出血，且受前次剖宮產手術遺留的組織粘連情況，再次剖宮產難度也明顯增加，故對于該類產婦分娩方式的選擇上仍存在較大爭議。相關研究指出，陰道試產能夠減少再次剖宮產手術相關并發癥，如腹腔粘連松解術導致臟器損傷;再行剖宮產分娩的風險也并不低于陰道試產，如繼發性宮縮乏力增加了羊水栓塞、產后出血等風險，因此對于符合陰道分娩指征的瘢痕子宮產婦，故在熟練掌握分娩技術，借助胎心監護儀及B超監護條件下，進行陰道試產是重要且必要的[5]。而也有觀點認為多數基層醫院醫療條件有限，無法精準測量子宮瘢痕厚度，選擇陰道分娩的不確定因素過多，且不具備陰道試產失敗轉剖的能力，考慮到安全風險，宜直接進行剖宮產。國內外研究已經證實，在密切監護情況下，瘢痕子宮再次妊娠的婦女可成功陰道分娩，本次研究57例陰道試產者共45例試產成功，成功率為78.95%，與相關報道具有一致性。

本次研究中，陰道試產條件包括無頭盆不稱、胎位正常、前次剖宮產為子宮下段橫切口等，符合陰道分娩指征者均優先考慮陰道試產，研究結果顯示瘢痕子宮陰道分娩組同再次剖宮產組相比，其產時出血量及并發癥更少，住院時間更短;而瘢痕子宮陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組相比，二者出血量、住院時間及并發癥對比均無顯著差異，證實了瘢痕子宮陰道試產具備可行性與安全性。值得強調的是，即便瘢痕子宮產婦具備陰道試產指征，也不意味著此種分娩方式無手術風險，而是應當在試產過程中密切監測胎心、產程情況，監測產婦生命體征，觀察面色，合理使用助產技術，力求將分娩風險降至最低。若產婦無陰道試產指征，或出現胎兒窘迫、產程停滯、先兆性子宮破裂，需立刻轉剖宮產進行分娩。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠婦女分娩方式的選擇應當謹慎，具備陰道試產指征的孕婦，需積極與其及其家屬進行溝通，告知陰道分娩可減少不必要的、盲目的剖宮產，充分尊重產婦意愿。對具備剖宮產指征、陰道試產失敗者，則需即刻進行剖宮產終止妊娠。臨床處理原則為謹慎考慮、靈活處理、盡最大可能改善其分娩結局。

參考文獻

[1]王春雨，韓冰，趙亞丹，等.瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式近遠期并發癥比較[J].實用婦產科雜志，2020，36（1）：53-57.

[2]段金提，李惠紅.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰影響的分析[J].中國保健營養，2018，28（5）：314.

[3]郭智勇，陳墾，李敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產及母嬰結局影響因素分析[J].護士進修雜志，2020，35（7）：654-657.

[4]張辰晨，劉玲.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的可行性、條件及其影響因素[J].武警醫學，2016，27（7）：746-750.

[5]孫玉蘭.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式對母嬰結局及出血量的影響[J].中國性科學，2019，28（11）：82-85.