承載抗生素Pmma骨水泥聯(lián)合植皮/皮瓣修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面的效果

方勇，應(yīng)志強(qiáng)，萬強(qiáng)，陳黎明 趙云珍

難愈性創(chuàng)面的修復(fù)難點(diǎn)在于創(chuàng)面局部缺乏良好的血液供應(yīng)，新生血管缺乏，周圍組織長期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕形成；皮膚和皮下組織萎縮變薄，皮膚竇道；骨、軟骨及關(guān)節(jié)裸露，死骨、死腔存在，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，骨感染，骨痂缺血硬化，而導(dǎo)致創(chuàng)面難愈或不愈[1-2]。慢性難愈性創(chuàng)面具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、涉及學(xué)科多、治療難度大及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)[3]。本研究擬探討承載抗生素Pmma骨水泥聯(lián)合植皮/皮瓣修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2020年12月浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院收治的慢性難愈性創(chuàng)面患者57例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡52～76歲，能耐受臥床制動(dòng)；（2）感染創(chuàng)面面積≥3 cm×4 cm，伴肌腱或骨質(zhì)外露；（3）治療前行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，明確致病菌；（4）無嚴(yán)重心、肺及腦等臟器疾病；（5）愿意加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有情志疾病及精神障礙不能積極配合完成治療者；（2）對研究藥物過敏、妊娠期或哺乳期婦女。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。其中男33例，女24例；年齡52～76歲；平均（68.3±10.4）歲；糖尿病潰瘍創(chuàng)面27例，創(chuàng)傷性創(chuàng)面19例，骨感染創(chuàng)面11例。

根據(jù)不同的治療方法將57例患者分為觀察組及對照組。觀察組29例，其中男17例，女12例；年齡53～75歲；平均（68.1±11.1）歲；糖尿病創(chuàng)面14例，創(chuàng)傷性創(chuàng)面9例，骨感染創(chuàng)面6例；予承載抗生素Pmma骨水泥聯(lián)合植皮/皮瓣修復(fù)。對照組28例，其中男16例，女12例；年齡52～76歲；平均（68.4±9.5）歲；糖尿病創(chuàng)面13例，創(chuàng)傷性創(chuàng)面10例，骨感染創(chuàng)面5例；予常規(guī)傳統(tǒng)方法治療，予磺胺嘧啶銀、生長因子類及富血小板血漿（PRP）治療。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由高年資醫(yī)師在麻醉下進(jìn)行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，如筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等受累均應(yīng)清除，骨感染患者均用咬骨鉗咬除感染及失活的骨皮質(zhì)，直到“點(diǎn)狀出血征”，骨髓腔需再通，清創(chuàng)后游標(biāo)卡尺測量創(chuàng)面面積。

對照組采用傳統(tǒng)方法治療，予軟膏類磺胺嘧啶銀、生長因子類及PRP創(chuàng)面每日外敷。觀察組予承載抗生素Pmma骨水泥+植皮/皮瓣修復(fù)治療：（1）抗生素骨水泥制備。將4支0.5 mg鹽酸萬古霉素[希臘VIANEX S.A.（PLANT C），注冊證號：H20140174]中加入1包40 g的骨水泥中，添加聚甲基丙烯酸甲酯試劑，混合物呈糊狀。（3）根據(jù)創(chuàng)面的形狀塑形后填塞在創(chuàng)面內(nèi)，創(chuàng)面內(nèi)不留空腔，用7號絲線將骨水泥固定在皮膚組織上。

對照組術(shù)后予抗感染及改善微循環(huán)等治療；觀察組術(shù)后第2天出院，每周來院換藥1次，14d后拆除骨水泥。兩組均根據(jù)創(chuàng)面愈合情況決定二期植皮或皮瓣修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）創(chuàng)面愈合率。術(shù)后21、35、56及70 d掃描創(chuàng)面用Photoshop軟件記錄創(chuàng)面面積大小，計(jì)算創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積。（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間。即創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在術(shù)后21、35、56及70 d評價(jià)。（3）溫哥華瘢痕量表評分（VSS）[4]。末次隨訪時(shí)采用VSS評價(jià)創(chuàng)面情況，分創(chuàng)面色澤、厚度、血管分布及柔軟度評分。（4）治療滿意度。滿意度采用自制滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意率＝（非常滿意＋滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間比較 治療70 d后，觀察組患者創(chuàng)面全部愈合；對照組25例愈合，3例未愈合。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后21、35、56及70 d創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間比較

2.2 不同創(chuàng)面末次隨訪時(shí)VSS評分比較 末次隨訪時(shí)，觀察組在不同創(chuàng)面上的色澤、厚度、血管分布及柔軟度評分均低于對照組（t≥2.34，均P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同創(chuàng)面末次隨訪時(shí)VSS評分比較 分

2.3 治療滿意度比較 經(jīng)治療，觀察組非常滿意21例，滿意7例，一般1例，滿意度96.56%（28/29）；對照組非常滿意12例，滿意8例，一般5例，不滿意3例，滿意度71.43%（20/29）；觀察組滿意度明顯高于對照組（2=6.76，P＜0.05）。

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面的治療一直是創(chuàng)面治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，目前治療方法包括使用藥物治療，如外用軟膏類磺胺嘧啶銀、濕潤燒傷膏及生長因子類藥物；使用新型敷料治療，如銀離子敷料、納米銀敷料水凝膠、異種（豬）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料、組織工程皮膚（人工真皮）、PRP及脂肪來源干細(xì)胞；使用其他物理方法治療，如紅外線、光子療法及高壓氧治療等。雖取得了一定的效果，但常留有各種各樣的不足，如治療周期長、創(chuàng)面愈合率低、感染復(fù)發(fā)率高、治療費(fèi)用高及治療繁瑣等。

本研究結(jié)果顯示，承載抗生素Pmma骨水泥聯(lián)合植皮/皮瓣修復(fù)治療慢性難愈性創(chuàng)面的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后21、35、56及70 d創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，觀察組在不同創(chuàng)面上的色澤、厚度、血管分布及柔軟度評分均低于對照組（t≥2.34，均P＜0.05）；觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。最早采用帶抗生素的骨水泥治療骨髓炎是由Masquelet提出的，其利用骨水泥形成的膜誘導(dǎo)技術(shù)，運(yùn)用骨水泥填塞骨髓炎清創(chuàng)后的骨缺損部位，成功使35例患者（骨缺損長度4～25 cm）在術(shù)后4個(gè)月獲得骨愈合[5]。目前誘導(dǎo)膜技術(shù)在國內(nèi)被廣泛運(yùn)用到骨缺損的治療中[6]，筆者把載有抗生素的骨水泥運(yùn)用到難愈性創(chuàng)面上，使其在創(chuàng)面上緩慢釋放抗生素的同時(shí)生成誘導(dǎo)膜，最終使難愈性創(chuàng)面獲得愈合。該治療方法中骨水泥形成的誘導(dǎo)膜是關(guān)鍵因素，該膜與自體膜（骨膜、滑膜）具有相似的結(jié)構(gòu)及生長因子含量，其厚度為0.5～2.0 mm，具有較豐富的垂直骨長軸方向的血供系統(tǒng)[7]；其能分泌多種生長因子、血管生成相關(guān)因子及成骨前體細(xì)胞等[8]，而這些因子具有良好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，同時(shí)還具有機(jī)械隔離、包裹及輔助穩(wěn)定移植骨的作用。難愈性創(chuàng)面患者因體表生理防御屏障破壞，創(chuàng)面壞死組織存在，外部及自身菌群的侵襲，全身免疫功能紊亂等原因，感染易感性增加。多中心回顧性研究分析顯示，慢性難愈性創(chuàng)面中以革蘭陰性菌為主，主要為大腸埃希菌及銅綠假單胞菌，且耐藥率較高，且存在部分多藥耐藥菌（MDRO）；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，耐藥率相對較低。本研究患者以混合萬古霉素Pmma骨水泥治療革蘭陽性菌感染的創(chuàng)面，混合慶大霉素Pmma骨水泥治療革蘭陰性菌感染的創(chuàng)面，在徹底清創(chuàng)后植入承載抗生素的骨水泥來填充創(chuàng)面空腔，可以緩慢釋放抗生素，早期可以提供局部較高濃度的抗生素[9]，達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的；同時(shí)骨水泥可占據(jù)空腔，有效減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌的繁殖，為順利進(jìn)行植皮或皮瓣做準(zhǔn)備。承載抗生素Pmma骨水泥聯(lián)合植皮/皮瓣在解決創(chuàng)面的同時(shí)可以解決創(chuàng)面感染的問題，而傳統(tǒng)治療往往在解決創(chuàng)面時(shí)還需要靜脈輸抗生素以達(dá)到控制創(chuàng)面炎癥的目的。

綜上所述，承載抗生素Pmma骨水泥聯(lián)合植皮/皮瓣修復(fù)治療慢性難愈性創(chuàng)面具有創(chuàng)面愈合率高、創(chuàng)面愈合時(shí)間短及患者滿意度高的特點(diǎn)，值得推廣。