改良全視網膜激光光凝治療增生型糖尿病視網膜病變的效果觀察

李俊，倪莉莎，張麗娜，吳伯樂

糖尿病視網膜病變（DR）是常見的糖尿病并發癥，是引起糖尿病患者失明的主要因素，易導致嚴重的致盲。根據是否出現新生血管將DR變分為增生型糖尿病視網膜病變（PDR）和非增生型糖尿病視網膜病變。目前PDR的治療主要采用全視網膜激光光凝（PRP）技術進行，其可有效抑制血管生長因子，控制新生血管的形成，能夠明顯降低DR患者喪失視力的概率，療效確切[1]。傳統PRP手術后會引發較多的并發癥，故本研究探討改良PRP治療PDR患者的臨床療效及對視網膜前膜（ERM）組織中相關因子的影響，為臨床治療PDR提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月至2018年2月浙江省麗水市人民醫院收治的PDR患者80例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各40例。納入標準：（1）符合PDR臨床診斷標準[2]；（2）2型糖尿病；（3）眼底鏡下可見視網膜前膜；（4）未進行過其他眼部治療；（5）依從性好，并簽署知情同意書。排除：（1）合并其他嚴重高血壓、心血管及糖尿病腎病等疾病；（2）存在精神障礙。觀察組男19例，女21例；年齡35～73歲，平均（51.6±9.8）歲；糖尿病病程1～14年，平均（7.24±3.48）年。對照組男20例，女20例；年齡37～75歲，平均（53.2±10.0）歲；糖尿病病程1～13年，平均（7.04±4.15）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術前使用國際標準視力表檢測裸眼視力并進行視力矯正，采用非接觸眼壓計測量眼壓等常規檢查。術前檢查完畢后，對照組采用PRP方法，即使用鏡面斜度為59°、67°、75°的Volk Goldmann三面鏡進行檢查，設置光斑效果Ⅲ級，光斑直徑為250 m，曝光時間設置150 ms，由視網膜顳上、顳下、鼻上、鼻下依次進行PRP，每次光凝點數約為450點。觀察組采用改良PRP方法治療，采用VolkOMRA-S全視網膜鏡，進行黃斑C型光凝，視野范圍設置為后極部為30°，參數設置如下：光凝點數（110±20）點，光斑直徑為100 m，光斑效果Ⅰ級，曝光時間100 ms，距中心凹1 500 m；操作結束后，再將參數設置為光凝點數（600±50）點，光斑直徑為400 m，光斑效果Ⅲ級，曝光時間200 ms，165°全視網膜鏡下對赤道部、后極部進行全視網膜光凝。

1.3 觀察指標 檢測兩組治療前及治療1個月后黃斑中心厚度（CMT）及最佳矯正視力（BCVA），將五分記錄法統計視力情況換算成LogMAR視力進行統計分析，記錄眼壓變化及并發癥（黃斑水腫、玻璃體積血、激光補打次數、玻璃體視網膜增殖等）發生情況；采用中文版低視力者生活質量量表（CLVQOL）[3]進行生活質量評價。隨訪1年，評價兩組的臨床療效，顯效：癥狀完全消失或癥狀不明顯；有效：癥狀有所改善；無效：癥狀沒有改變甚至出現加重現象。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

改良PRP半年后，采用玻璃體切割機，剝離出ERM，使用玻璃夾鑷夾取出前膜組織，將獲得的治療后的前膜組織進行免疫組織化學染色處理[4]。具體方法如下：將手術后剝離的前膜組織立即放置于10%的甲醛溶液中進行固定10 h以上，固定后的前膜組織經脫水、透明、石蠟浸泡及包埋，進行連續切片成4 mm厚的薄片，再經攤片、烤片處理。染色步驟為：將切片進行常規脫蠟，經乙醇梯度脫水及組織抗原修復，阻斷內源性過氧化氫酶的活性，再利用血清進行封閉。添加一抗分別為兔抗人COX-2抗體（1∶1 000稀釋）、山羊抗兔VEGF抗體（1∶1 000稀釋）、兔抗鼠CD34抗體（1∶500稀釋）（抗體均購自上海鈺博生物科技有限公司）。一抗孵育后的切片再經過氧化物酶孵育，DAB顯色，蘇木素復染，乙醇梯度脫水，封片。在200倍光學顯微鏡下隨機選取3個視野計數，取平均值計算兩組微血管密度（MVD）。利用電荷耦合器圖像采集系統對環氧化酶（COX-2）、血管內皮生長因子（VEGF）及CD34免疫組化切片分析，計算免疫熒光表現為綠色的陽性區域積分吸光度（IA）值。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后CMT及BCVA比較 觀察組CMT治療前后差異無統計學意義（t=1.068，P＜0.05），觀察組BCVA治療前后差異有統計學意義（t=11.511，P＜0.05）；對照組CMT及BCVA治療前后差異均有統計學意義（t=3.041、7.384，均P＜0.05）；觀察組治療后CMT及BCVA均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后CMT及BCVA比較

2.2 兩組治療前后眼壓比較 觀察組治療后眼壓低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后眼壓比較 mmHg

2.3 兩組并發癥比較 觀察組并發癥鐘發生率低于對照組（2=4.943，P=0.026），見表3。

表3 兩組并發癥比較 例（%）

2.4 兩組治療前后CLVQOL評分比較觀察組治療后各項評分及總評分均高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后CLVQOL評分比較 分

2.5 兩組治療效果比較 觀察組治療后總有效率高于對照組（2=5.230，P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療效果比較 例（%）

2.6 兩組MVD、COX-2、VEGF、CD34的IA值比較 觀察組治療后MVD數量、COX-2、VEGF、CD34的IA值均低于對照組（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組MVD、COX-2、VEGF、CD34的IA值比較

3 討論

在患病前期，激光手術是治療PDR的最佳手段，然而由于各種不可控因素的存在，大多數患者在疾病晚期才開始接受治療，普通激光和藥物治療效果較差，目前PRP成為治療PDR的主要手段。PRP利用激光的光凝固效應，視網膜光感受器復合體遭到破壞，視網膜的耗氧量逐漸降低，新生血管得到有效消退，病情得到有效控制，同時PRP還可以減少術中出血，降低手術難度，提高手術成功率。然而普通PRP技術仍然存在致盲風險大、患者病情穩定性差及有效率低等缺陷，而改良PDR技術可以減少血管滲漏，促使視網膜形成的新生血管快速消退，減少并發癥的發生，快速控制患者的病情，減輕患者痛苦，提高患者的生活質量[5]。

本研究結果顯示經改良PRP治療后，觀察組CMT變化不大，且低于對照組，但是觀察組BCVA降低比對照組明顯，這提示黃斑厚度與視力強弱具有相關性，侯力華等[6]研究發現，糖尿病患者視力水平與BCVA相關，與CMT相關性較差，并且BCVA值與CMT值呈現弱相關，與本研究結果相似。改良PRP技術能夠對黃斑區進行C型光凝，在黃斑區外形成屏障作用，阻礙視網膜各層之間產生的滲液流向黃斑無血管區，同時其還可以防止其他血管滲漏進入中心凹的位置，減少黃斑水腫發生的概率[7]；同時降低CMT與BCVA值，將視力維持在較穩定的水平，阻礙患者視力的持續降低。觀察組治療后眼壓低于對照組，這提示改良PRP技術能夠抑制新生血管形成，減少術中新生血管的破裂概率，減少患者重復進行光凝的次數。改良PRP技術通過160°全視網膜鏡，對赤道部、后極部進行全視網膜光凝，治療范圍更廣、更全面，能夠完全的封閉后極部無灌溉區，控制該部位新生血管形成，減少各種并發癥的發生[8]。本文結果顯示觀察組CLVQOL評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組。

VEGF是促進視網膜新生血管生成、破壞視網膜屏障的重要因子，VEGF阻斷后，新生血管的形成減少，可以減少眼底出血、滲血等并發癥[9]。CD34作為血管內皮標志物，具有特異性高穩定性好、表達性強等優點，可參與炎癥反應，具有啟動炎癥反應、增強炎癥反應的作用，能夠加重PDR進程[10]。COX-2具有促進視網膜新生血管形成的作用[11]，本研究結果顯示，觀察組治療后MVD、COX-2、VEGF、CD34的IA值均低于對照組（均P＜0.05）。這提示改良PRP技術能夠降低視網膜的需氧量，VEGF被阻斷，同時在CD34作用下，血管內皮細胞出現遷移、增殖及出芽過程受到阻礙，抑制新生血管的形成[12-13]。

綜上所述，改良PRP能夠顯著提高PDR患者的視力水平，降低各種并發癥的發生，提高患者的生活質量。