Masquelet技術聯合雙層人工真皮在四肢大面積皮膚脫套性缺損中的應用

孫赫陽，黃劍，楊科躍，戚建武

四肢皮膚大面積脫套性損傷通常伴有骨、肌腱等深部組織外露，傳統的手術方式通常是局部或游離皮瓣修復，但由于游離皮瓣修復手術風險高、不確定性大以及供區損傷等并發癥，通常會對患者造成較高的心理負擔[1]。近年來，Masquelet技術以及雙層人工真皮材料越來越多的應用于四肢皮膚大面積脫套性損傷中，取得較好效果。本文收集2019年1月至2020年12月寧波市第六醫院收治的四肢皮膚大面積脫套性損傷患者13例，采用Masquelet技術聯合雙層人工真皮治療修復，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，其中男9例，女4例；年齡31～55歲。其中左上肢損傷3例，右上肢5例，右下肢2例，左下肢2例，雙上肢1例。皮膚脫套面積（5.0×5.0）cm2～（16.0×32.0）cm2，均為四肢脫套性損傷并伴有骨、肌腱外露。見表1。

表1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 第一階段 皮膚脫套創面徹底清創，對于合并骨折患者徹底清創后可行外固定支架固定，恢復力線支撐。骨、肌腱外露處行骨水泥（PALACOS?R+G；賀利氏醫療有限公司）填充覆蓋，骨水泥應盡可能完整覆蓋創面，同時要避免骨水泥發熱對周圍正常組織的影響，創面滲出較多時可行VSD負壓吸引覆蓋創面。術后常規抗炎、止痛治療，局部定期換藥查看創面，避免局部因引流不暢導致積液感染，監測感染指標。

1.2.2 第二階段 骨水泥覆蓋術后2～4周拆除骨水泥，查看創面基底誘導膜形成情況，骨水泥覆蓋可延長至4～6周，再次清創去除老化的肉芽組織，創面止血，消除無效死腔。確保無軟組織感染及壞死組織。依照骨、肌腱外露面積，選取合適型號雙層人工真皮（Lando?；中國深圳齊康醫療器械有限公司）進行裁剪覆蓋，覆蓋前應將雙層人工真皮侵泡于0.9%氯化鈉注射液中3～4 min，可于雙層人工真皮表層的硅膠膜面戳孔防止深部積液，促進創面滲液流出，避免雙層人工真皮覆蓋后下層滲液影響血管化形成，局部創面加壓包扎，跨關節區行石膏外固定。術后3～5 d常規創面換藥查看創面情況，避免局部滲液及血腫形成。

1.2.3 第三階段 雙層人工真皮覆蓋術后2～3周視雙層人工真皮血管化程度。行自體刃厚皮片游離植皮，判斷血管化標準可采用“三看一壓”。植皮前應關注患者創面局部及全身感染情況，如有感染存在應避免植皮手術。植皮供區通常選取大腿或腹部，刃厚皮厚度通常選取0.15～0.25 mm，對于創面過大供區無法滿足時通常采用皮片打網器進行皮片打網擴增，通常采用1∶3或1∶4進行擴增皮片面積，供區常規凡士林紗布覆蓋，外層彈力繃帶包扎，植皮受區加壓包扎?？珀P節區應石膏固定，避免移植皮片滑動。一般術后7～12 d查看植皮成活情況。

2 結果

13例患者首次清創后均未出現創面感染，清創術后2～4周，平均22 d拆除覆蓋創面骨水泥，骨、肌腱外露處誘導膜形成良好。雙層人工真皮覆蓋后未出現創面基底積液及血腫。術后2～3周，平均16 d拆除雙層人工真皮表層硅膠膜后血管化良好。自體刃厚皮片移植后7～12d，平均10d拆除植皮受區加壓包，自體刃厚皮膚移植后成活良好。其中2例患者于創面邊緣近關節處移植皮膚少量壞死，經創面專業換藥后分別于植皮術后第3周及第4周愈合。13例患者植皮成活后獲1～12個月隨訪，13例患者植皮均成活良好，未出現皮膚破潰及竇道，無明顯疤痕攣縮及增生，皮膚厚度較為滿意。植皮處皮膚彈性、柔韌性較為理想。見表2。

表2 臨床恢復指標 d

3 討論

Masquelet技術可以暫時覆蓋創面，避免外源性感染，同時對于骨、肌腱等重要組織缺損的患者，骨水泥可作為較好的臨時填充物，為2期骨、肌腱的修復提供良好的條件[2]。Masquelet技術的誘導膜上有小血管系統，還富含血管內皮生長因子、轉化生長因子、骨形成蛋白和骨祖細胞等，能誘導血管生成，骨水泥覆蓋后形成一個獨立的空間，將創面與外界環境隔離，為創面提供了穩定的生物學環境[3]。雙層人工真皮具備接近正常人體組織的類似結構，上層硅膠層在最外層起支持、保護等作用，下層膠原海綿支架作為模版提供纖維蛋白原和血管內皮細胞有序生長的類支架-新生毛細血管-細胞復合體，形成血管化的再生真皮后逐漸降解[4]。相比于直接植皮，雙層人工真皮覆蓋后可以增加肉芽軟組織厚度，改善植皮愈合后皮膚過于菲薄不耐磨的缺點。

一期徹底清創是后續手術成功的基礎，即使骨水泥可較好的防治局部感染，但徹底清創仍是后續手術成功的必要條件。脫套性損傷通常軟組織血運受損嚴重，清創時應格外注意血運較差后期易壞死的組織，排查可能存在的潛行脫套區域，明確實際損傷范圍。如創面污染嚴重難以通過清創等手段徹底清創，可于骨水泥中混合萬古霉素，制成抗生素混合骨水泥[5]，骨水泥覆蓋后2～4周誘導膜的成血管活性達到峰值，基于這個理論筆者選取2～4周拆除骨水泥覆蓋，可有效控制感染同時生物活性最高[6]。此時再行雙層人工真皮覆蓋，提供生物支架結構。

覆蓋雙層人工真皮前確保創面無感染、無活動性出血。在保證局部血供的同時應避免局部血腫的形成，局部血腫不單純是將雙層人工真皮與組織隔離開阻礙血管化進行，同時也形成了有利于細菌繁殖的區域，造成局部甚至全身感染。所以血腫通常是雙層人工真皮手術失敗的直接因素。若有骨壞死及骨缺損，學者推薦去除表層死骨同時在骨皮質上進行打孔、開槽或打磨等方式直至滲血，進而促進創面肉芽組織生長[7]。

本研究結果顯示應用Masquelet技術聯合雙層人工真皮具有以下優點：（1）避免皮瓣手術對供區的損傷；（2）手術風險相對較低，操作相對簡單；（3）避免皮瓣修復術后皮瓣臃腫等并發癥。相比于單純植皮其基底肉芽組織更厚，植皮成活后其耐磨性更好。同時還有許多不足之處，首先，對于要求活動度較大的關節區域不建議直接使用雙層人工真皮覆蓋后植皮，因植皮成活后局部皮膚活動性較差，植皮邊緣易形成疤痕攣縮影響關節活動；其次，Masquelet技術聯合雙層人工真皮通常需要2～3次手術，不可避免的延長了患者的住院天數；最后，相對于皮瓣修復本方案未恢復靜脈及淋巴回流，但本研究中的病例并未出現肢體腫脹等并發癥，具體機制還有待研究。