右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜輔助羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉在顱骨鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用

魯銀煥，周浩，何吉亮，高偉峰

顱骨鉆孔引流術(shù)是當(dāng)前臨床用于治療慢性硬膜下血腫等神經(jīng)外科疾病的常用方法，一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。但單純的局部浸潤(rùn)麻醉往往由于麻醉阻滯不完善，不能有效鎮(zhèn)靜，患者可能出現(xiàn)恐懼、焦慮及疼痛，進(jìn)而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、躁動(dòng)及手術(shù)依從性差情況，不利于手術(shù)的進(jìn)行[1]。本研究擬探討右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜輔助羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉用于顱骨鉆孔引流術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2019年12月浙江省慈溪市人民醫(yī)院收治的顱骨鉆孔引流術(shù)患者50例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Glasgow昏迷評(píng)分為9～15分。排除嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能障礙者，以及存在藥物依賴和困難氣道患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各25例。觀察組男19例，女6例；年齡35～73歲，平均（55.1±12.2）歲。對(duì)照組男17例，女8例；年齡40～75歲，平均（57.3±14.2）歲。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及動(dòng)脈血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）]。術(shù)中靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)液10 ml·kg－1·h－1，所有患者均不予輸注血漿代用品。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，兩組均采用0.375%羅哌卡因沿手術(shù)切口逐層局部浸潤(rùn)麻醉，觀察組靜脈輸注右美托咪定0.5 g·kg－1·h－1[2]，對(duì)照組靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈輸注藥物。

監(jiān)測(cè)并分別記錄入室時(shí)（T0）、麻醉后（T1）、切皮時(shí)（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[（皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AE）、去甲腎上腺素（NE）]以及不良反應(yīng)（呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩及低血壓）發(fā)生率。對(duì)于術(shù)中血壓＜25%基礎(chǔ)值的患者，予5～10 mg麻黃素靜脈注射；對(duì)于血壓＞25%基礎(chǔ)值的患者，予10～15 mg烏拉地爾靜脈注射；對(duì)于HR＞100次/min患者，予10～20 mg艾司洛爾靜脈注射；對(duì)于HR＜50次/min的患者，予0.5 mg阿托品靜脈注射；對(duì)于SpO2＜90%患者，予手控輔助呼吸；對(duì)于存在體動(dòng)反應(yīng)的患者，予舒芬太尼3～5 g緩慢靜脈注射[3]，術(shù)中患者出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)并不能繼續(xù)配合手術(shù)時(shí)，改變麻醉方式為快速誘導(dǎo)喉罩插管全身麻醉。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)點(diǎn)，兩組DBP、SBP、HR及MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)，觀察組DBP、SBP、HR及MAP均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 T0時(shí)點(diǎn)，兩組Cor、AE及NE指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)，觀察組Cor、AE及NE值均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)情況 觀察組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.0%（2/25）；對(duì)照組發(fā)生呼吸抑制1例，心動(dòng)過(guò)緩1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.0%（3/25）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.23，P＞0.05）。

3 討論

顱骨鉆孔引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要太多的設(shè)備，腦組織受到的牽拉相對(duì)較小，減少了對(duì)腦血管和腦組織的損傷程度，且手術(shù)耗時(shí)短及創(chuàng)傷小。該手術(shù)一般在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，但是常規(guī)的局部浸潤(rùn)麻醉無(wú)法形成有效的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，患者在術(shù)中的顱內(nèi)壓會(huì)明顯升高，并且生命體征不穩(wěn)定，如果術(shù)區(qū)被污染或者止血不徹底，患者極易出現(xiàn)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[4]。

右美托咪定是一種高選擇性的、高效的2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓的2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的效應(yīng)，同時(shí)具有止涎作用，不產(chǎn)生呼吸抑制。研究表明，右美托咪定引起的鎮(zhèn)靜水平類似于自然睡眠，其鎮(zhèn)靜特點(diǎn)是容易被喚醒，且不產(chǎn)生呼吸抑制，該藥物靜脈注射以后，起效快，作用時(shí)間短，對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯的抑制作用，安全可靠[5]。羅哌卡因是一種中長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，可阻斷神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)，具有神經(jīng)阻滯作用，并且對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低，具有起效快、阻滯時(shí)間長(zhǎng)及麻醉鎮(zhèn)痛確切的特點(diǎn)。但單純的羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉由于缺乏鎮(zhèn)靜效果，具有一定的局限性，故與右美托咪定聯(lián)合，具有協(xié)同作用，可獲得良好的麻醉效果[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，且均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜輔助羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉在顱骨鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用是可行、有效及安全的。綜上所述，顱骨鉆孔引流術(shù)患者采用右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜輔助羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果確切、不良反應(yīng)少、應(yīng)激反應(yīng)小、穩(wěn)定性高及安全可靠的特點(diǎn)，值得臨床推廣。