腰硬聯合不同鞘內給藥在無痛分娩中的應用

樊向燕，姜小軍，甘忠云，俞成英

作者單位：324200浙江省常山，常山縣人民醫院

椎管內麻醉近幾年廣泛應用于無痛分娩鎮痛，受到廣大孕產婦的歡迎。鞘內給藥也可用于無痛分娩[1]，與傳統的硬膜外鎮痛比較，鎮痛起效迅速，在產程活躍期，鞘內注射局部麻醉藥與阿片類藥物聯合可提供足夠的鎮痛效果，但阿片類藥物在鞘內應用時，超過40%的孕產婦會產生十分明顯的瘙癢癥狀。單純使用局部麻醉藥因劑量小可能鎮痛不夠，劑量大又會導致下肢活動阻滯。因此，本研究觀察改變鞘內給藥種類和局部麻醉藥劑量用于孕產婦無痛分娩的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年10月浙江省常山縣人民醫院收治的自己要求實施無痛分娩的初產孕產婦90例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為Ⅰ或Ⅱ級。按隨機數字表法分為對照組、C1組和C2組（觀察組），各30例。均簽署術前麻醉及用藥知情同意書。排除：（1）心、肺、肝及腎功能障礙，凝血功能障礙；（2）脊椎畸形，相對頭盤不對稱；（3）B超顯示巨大兒；（4）有肌無力病史；（5）對阿片類藥物過敏及耐藥、嚴重疼痛史及精神疾病史。對照組平均年齡（25.3±3.1）歲；平均體質量（64.3±3.2）kg。C1組平均年齡（24.7±3.5）歲；平均體質量（65.3±2.5）kg。C2組平均年齡（24.5±3.7）歲；平均體質量（65.4±3.6）kg。3組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 為了減少因產程、麻醉不同對術后鎮痛的影響，90例患者均選擇初產孕婦，所有孕產婦均在宮口開到3 cm開始實施鎮痛，均在L2～3間隙行硬膜外穿刺給藥。入分娩室常規監測無創血壓、脈搏、血氧飽和度（SpO2）和心電圖，開放靜脈通道，輸復方氯化鈉注射液500 ml，常規消毒輔巾，選擇L2～3椎間隙，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針細針，回抽有腦脊液后，C1組將0.75%的進口鹽酸羅哌卡因（耐樂品）1.5 mg和8～10 g舒芬太尼用0.9%氯化鈉注射液或腦脊液稀至1 ml緩慢注入蛛網膜下腔。C2組將3 mg鹽酸羅哌卡因用0.9%氯化鈉注射液或腦脊液稀釋到1 ml緩慢注入到蛛網膜下腔。對照組在硬膜外腔穿刺成功后，把2%的利多卡因用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5 ml注入硬膜外腔。3組均置入硬膜外導管備用。分娩過程血壓低于入室血壓20%，給于麻黃素5～10 mg靜脈滴注。3組均接上鎮痛泵，各組鎮痛泵配方相同，鹽酸羅哌卡因70 mg+舒芬太尼40 g用0.9%氯化鈉注射液稀釋到80 ml。C1、C2組鎮痛泵泵注用法：不給首次劑量，背景輸注6 ml/h，自控劑量8 ml，鎖定間隔時間15 min，負荷劑量20 ml。對照組除了設置8 ml首次劑量外，其余設定同C1、C2組。所有產婦均持續監測SpO2、HR、胎心監護。椎管內給藥后血壓低于入室血壓20%，給于麻黃堿5～10 mg靜脈滴注。本研究對照組有1例產婦因為硬膜外導管置入不到位，導致分娩鎮痛效果不佳，退出該研究。

1.3 觀察指標 記錄首次椎管內注藥后3、10、30、60、120 min時的以下指標：（1）視覺模擬評分法（VAS）評分，0為無痛，10分為難以忍受的疼痛。（2）記錄用藥后明顯感覺到宮縮痛的患者和需要按PCA的次數，記錄給藥30 min后肌力評級。1級肌肉可收縮，但不能產生運動；2級肢體能在床上平移但不能抬離床面；3級下肢可離開床面但不能抵抗阻力；4級能抵抗阻力但不完全；5級正常肌力。（3）記錄第二產程時間。（4）記錄頭暈、惡心、嘔吐、皮膚騷癢及呼吸抑制等不良反應。

1.4 統計方法 釆用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組給藥后各時點VAS評分比較C1、C2組注藥后各時點VAS評分均低于對照組（t≥11.8，均P＜0.05），C1組C2組在鞘內用藥后2～3 min即達到滿意的鎮痛效果。見表1。

表1 3組給藥后各時點VAS評分比較 分

2.2 3組宮口開全時間、第二產程時間及下肢肌力比較 3組宮口開全時間、第二產程時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；C1、C2組給藥30 min后下肢肌力優于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組宮口開全時間、第二產程時間及下肢肌力比較

2.3 3組不良反應發生率及術后自控PCA按壓次數比較 對照組惡心嘔吐1例，明顯宮縮痛12例，術后自控PCA按壓次數6次；C1組惡心嘔吐4例，瘙癢14例，眀顯宮縮痛1例，自控PCA按壓次數1次；C2組惡心嘔吐1例，自控PCA按壓次數1次；C2組和觀察組瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發生率均低于C1組（2=24.57、19.05，均P＜0.05）。C1、C2組自控PCA按壓次數明顯少于對照組。

3 討論

隨著無痛分娩技術的發展，孕產婦對無痛分娩的認知程度也有了很大的提高，由于產婦對自然分娩有巨大的疼痛恐懼感[2]，無痛分娩越來越被孕產婦所接受和選擇。多種麻醉方法都可以用于分娩鎮痛，但這些方法鎮痛不完善，或對產婦和胎兒有潛在副作用。目前，椎管內阻滯是應用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮痛方法。徐華等[3]研究發現采用椎管內阻滯無痛分娩的產婦與自然分娩的產婦相比，前者產后泌乳素高于后者，無痛分娩產婦產后出血較自然分娩少，催產素使用量及新生兒Apgar評分無顯著差異。至于椎管內阻滯介入時機，以前一般認為在宮口開3 cm行椎管內阻滯為佳。

椎管內阻滯可分為持續硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯和蛛網膜下腔聯合阻滯（CSE）。2014年中國麻醉學指南與專家共識認為：CSE行分娩鎮痛結合了蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優點，起效快、鎮痛良好，而且鎮痛時間可任意延長，建議蛛網膜下腔給予8～10 g舒芬太尼和1.5～2 mg羅哌卡因。但瘙癢是鞘內阿片類藥物應用的最常見并發癥。CSE用于無痛分娩有很多優點，但沒有硬膜外阻滯那么常規地應用于無痛分娩，較其原因可能與蛛網膜下腔應用阿片類藥物引起的瘙癢等并發癥有關；另一原因可能是蛛網膜下腔單用局部麻醉藥的劑量應用區間相對狹小，局部麻醉藥藥量少了會出現鎮痛不足，用多了又會引起下肢阻滯甚至影響產力。這兩個原因可能在一定程度上限制了CSE在無痛分娩中的應用。

本研究C1和C2組采用不同的蛛網膜下腔給藥方式，C1組按指南建議給藥，但有40%～50%的產婦發生明顯的全身瘙癢，靜脈滴注10 mg地塞米松后效果不太明顯。C2組單獨用羅哌卡因注入蛛網膜下腔，劑量增加到3 mg，結果發現兩組起效同樣迅速，2～3 min后即鎮痛完全，除了雙下肢感覺輕微麻木，下肢肌張力均達到了4級以上。兩組產婦均能在床上自由活動，2.5 h內兩組均沒有按PCA，這說明只要適當增加羅哌卡因的劑量，其單用于蛛網膜下腔就可抑制宮縮活躍期的疼痛。對照組與C2組發生瘙癢極少，說明舒芬太尼用在硬膜外腔更有優勢，而且瘙癢發生率低。C1和C2組下肢肌力差異不明顯，說明只要蛛網膜下腔給予局部麻醉藥的劑量得當，并不會引起下肢阻滯。本研究存在以下不足：研究的分組不夠細，經產婦也沒納入研究，研究的樣本量也偏少。