經內鏡逆行胰膽管造影術后膽道出血的臨床特征及高危因素分析

吳曉平

作者單位：314200浙江省平湖，平湖市第一人民醫院

膽道出血是臨床上較為少見的一種上消化道出血，臨床表現為上腹疼痛、黃疸及消化道出血為主要癥狀，又稱為Quincke三聯癥[1]。經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）已成為膽胰系統疾病主要的微創治療技術，但術后容易出現消化道穿孔、出血及胰腺炎等并發癥，嚴重的可危及患者生命。多數出血為括約肌周圍肌層或黏膜的小血管受損出血，膽道出血相對少見，但其影響不容小覷。目前，對于ERCP術后膽道出血一項并發癥的危險因素進行獨立分析的研究尚不多見。因此，本研究對ERCP術后膽道出血的臨床特征及高危因素進行分析，為臨床提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月至2019年6月于浙江省平湖市第一人民醫院420例行ERCP的胰膽疾病患者的臨床資料。納入標準：（1）均符合ERCP的適應證并擇期行治療性ERCP；（2）臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標準：（1）心、肺、腎等臟器功能異常，血壓不穩定；（2）術前凝血功能障礙、血小板數目異常；（3）合并肝、膽、胰腺外其他原發性腫瘤。

1.2 方法 ERCP采用日本Olympus TJF-260V型側視鏡，對于存在膽道出血的患者根據其病因、膽道造影結果及患者個體健康狀況行保守治療或栓塞治療。收集所有患者一般資料、原發疾病及合并癥。檢測患者血小板計數、血紅蛋白（Hb）、凝血時間、總膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）、谷氨酰轉移酶（GGT）、白細胞計數及中性粒細胞比例等指標。膽道出血標準[2]：存在腹痛、黑便及嘔血癥狀，面色蒼白，內鏡直視確診出血部位為十二指腸鏡檢查直視明確為乳頭上方膽管壁，鼻膽管見淡血性或血性引流液。

1.3 統計方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 根據患者是否發生ERCP術后膽道出血分為未出血組（n=398）和出血組（n=22）。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。出血組5例為早期出血，17例為遲發性出血；其中大便潛血陽性17例、黑便3例、便血2例；臨床表現為腹痛20例、黃疸16例、發熱4例；5例遲發性出血患者經急診內鏡或數字減影血管造影學管栓塞成功止血，其余出血患者均經保守治療后痊愈。主要原發病膽管癌7例、膽囊癌5例、原發性肝癌3例、原發性胰腺癌2例、膽管總結石2例、急性膽源性胰腺炎2例、急性化膿性膽管炎1例。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組原發病組成比較 兩組原發病為膽管癌、膽囊癌、原發性肝癌及嵌頓性結石比例差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組原發性胰腺癌、急性膽源性胰腺炎及急性化膿性膽管炎比例差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表2。

表2 兩組原發病組成比較 例（%）

2.3 兩組合并癥組成比較 兩組合并腹痛、黃疸、發熱、糖尿病及高脂血癥比例差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組合并高血壓、十二指腸乳頭憩室及膽道感染比例差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組合并癥組成比較 例（%）

2.4 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示膽管癌、膽囊癌、嵌頓性結石、高血壓、十二指腸乳頭憩室及膽道感染為ERCP術后膽道出血的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 ERCP術后膽道出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ERCP目前已成為膽道和胰腺疾病的重要治療手段，具有創傷小、恢復快、切口小等諸多優點，可以在胰膽疾病治療中解決諸多問題。但ERCP術后可能出現不同程度的并發癥，其中膽道出血尤其需要加強重視[3]。本研究420例行ERCP的胰膽疾病患者中，有22例出現膽道出血，發生率為5.2%。目前，對于ERCP術后膽道出血多首先采用保守治療，對于保守治療無效者采用急診內鏡止血治療。

本研究結果顯示出血組原發病膽管癌、膽囊癌、原發性肝癌、嵌頓性結石比例及合并癥高血壓、十二指腸乳頭憩室、膽道感染比例明顯高于未出血組；同時，多因素Logistic回歸分析結果也提示，上述變量均為ERCP術后膽道出血的獨立危險因素。膽胰惡性腫瘤導致ERCP術后膽道出血的風險增加，其與惡性腫瘤組織血供豐富、新生血管較多有關，手術過程中難免對新生血管造成損傷，增加了出血風險；同時，腫瘤侵犯血管及腫瘤組織的發生發展過程中也存在組織壞死脫落均可導致病灶區域出血[4]。嵌頓性結石對膽管壁長期壓迫及感染，導致臨近組織發生壞死，結石取出后被壓迫的膽管壁血管暴露而增加出血風險；嵌頓性結石取石過程中取藥網籃取石及反復碎石，該過程中均可導致膽管周圍組織發生機械性損傷，從而增加出血風險[5]。高血壓患者受長期疾病的影響，血管彈性減弱，術期應激反應刺激導致機體循環功能穩定性降低。手術應激反應導致患者交感神經系統激活，兒茶酚胺釋放增加，導致心排出量和血管外周阻力增加，從而增加膽道出血風險。憩室內十二指腸乳頭影響了術中插管視野，導致插管時間增加，也增加了十二指腸乳頭及膽管下端機械性損傷，導致術后出血風險增加。膽道感染患者容易出現局部水腫，增加了術中出血風險[6]。

因此，針對ERCP術后膽道出血風險較高的原發病和合并癥應做好術前準備，確保血壓控制穩定，對于結石嵌頓較為嚴重的患者可采用分期處理，術中密切檢測患者血壓、引流液的情況，隨時做好膽道出血的應急預案，做好提前預防和術中有效止血。研究認為[7]，膽胰炎性疾病可引發膽汁和胰液流出受阻，導致膽管壁潰瘍形成小動脈膽管漏，引發出血風險。還有研究指出，ERCP術中電凝使創面結痂止血患者，尤其是合并水腫及膽道梗阻患者，術后水腫消退及梗阻解除后容易出現結痂脫落，從而導致術后出血風險增加[8]。但本研究并未得出類似結果，這可能是本研究中急性膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎患者較少及保守治療效果較好的緣故。