不同固定方式在復雜脛骨平臺骨折中的應用及術后感染影響因素分析

侯清凡，羅建光，王毓昊，王偉，徐方竹

作者單位：315200寧波，寧波市鎮海區人民醫院

脛骨平臺骨折（TPF）骨折部位處于膝關節內部，而膝關節是人體最復雜關節之一，病情往往比較嚴重[1]。Schatzker分型V型和VI型TPF屬于復雜性TPF，除了內髁或脛骨雙髁骨折外，部分患者還存在干骺端分離等骨折類型，極大地影響了患者的生活質量[2]。本文回顧性分析2018年1月至2019年1月寧波市鎮海區人民醫院收治的78例TPF患者的資料，比較不同固定方式治療復雜性TPF的臨床效果，及對感染情況的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例TPF患者，均采用雙切口雙鋼板內固定或單側鎖定鋼板內固定治療。納入標準：（1）診斷為單側TPF；（2）有明確的手術指征；（3）無精神疾病史，入院期間能與醫護人員正常溝通、交流，術后能完成隨訪；（4）簽署本研究知情同意書。排除標準：（1）既往有糖尿病病史、自身免疫疾病者；（2）有局部或全身感染情況者。其中采用雙切口雙鋼板內固定31例，男19例，女12例；年齡25～65歲，平均（46.4±3.6）歲；包括右側脛骨平臺骨折15例，左側脛骨平臺骨折16例。骨折原因包括摔傷6例，車禍傷21例，壓砸傷或墜落傷4例。采用單側鎖定鋼板內固定術47例，男24例，女23例；年齡25～63歲，平均（46.2±3.5）歲；包括右側脛骨平臺骨折21例，左側脛骨平臺骨折26例；受傷原因包括摔傷8例，車禍傷32例，壓砸傷或墜落傷7例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 單側鎖定鋼板內固定術組 在膝前正中或者前外側處切口，充分暴露手術視野，清除碎骨以便整理關節面恢復至正常；如果患者傷情較重，平臺骨有骨缺損情況，應根據具體情況人工骨植入，恢復缺損骨完整性；但需要注意的是，如果發現平臺骨發生了凹陷，在充分暴露的基礎上，采取撬或拔的方式，使平臺骨恢復平整度；為了保證脛骨軸線對位對線正常，減少手術操作，可臨時采用克氏針固定，術中采用C臂機多角度透視，對位對線滿意后，外側放置鎖定加壓鋼板。

1.2.2 雙切口雙鋼板內固定術組 根據傷情選擇麻醉方式，并確定手術對應切口。首先將患者鵝足開放，一般采用沿患者脛骨垂直方向，牽引復位骨折，待對位對線完整后，內側使用短鋼板固定骨折部位，待膝內側固定好后還需在患者外側髕骨旁做一手術切口，為了手術視野開闊和操作方便，應充分暴露患者脛骨外髁和膝關節，之后平整關節面，使關節面恢復正常，并通過C臂機多角度透視，外側采用長鋼板，置釘時避免應力集中。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中總失血量、住院總時間、下地時間及骨折愈合時間；采用美國特種外科醫院膝關節評分標準（HSS）[3]評價兩組術后3、18個月膝關節恢復情況；記錄兩組感染情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用Student’t檢驗；計數資料采用2檢驗；相關性分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組下地時間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組膝關節HSS評分比較 兩組隨訪過程中疼痛逐漸減輕，膝關節功能逐漸恢復。兩組18個月較3個月時膝關節HSS評分顯著增加（t=6.772、4.750，均P＜0.05）；兩組術后3個月HSS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS評分比較 分

2.3 兩組術后感染情況比較 78例中10例術后發生感染，感染率為12.82%。共檢出病原菌35株，其中革蘭陽性菌24株，占68.57%；格蘭陰性菌10株，占28.57%；真菌1株，占2.86%。

2.4 單因素分析 單因素分析顯示年齡、骨折類型、住院時間、糖尿病、手術時間及合并骨筋膜室綜合征與TPF術后感染相關（均P＜0.05）。見表3。

表3 TPF術后感染單因素分析

2.5 多因素logistics分析 Logistic回歸分析結果顯示年齡、骨折類型、糖尿病、手術時間及合并骨筋膜室綜合征為TPF術后發生感染的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 多因素Logistic分析

3 討論

臨床上TPF常用的固定方法有很多，國內以雙切口雙鋼板內固定術和單側鎖定鋼板內固定術最常用[4]。本研究結果表明，上述兩種方法均能取得較為滿意的治療效果，但相較于單側鎖定鋼板內固定術，雙自切口雙鋼板內固定術在術后下地時間方面有明顯優勢，在術后3個月隨訪中，膝關節HSS評分也明顯優于單側鎖定鋼板內固定術，表明使用雙切口雙鋼板固定術治療，暴露更加充分，增加了術后早期膝關節穩定性[5]。但也有研究表明，采用雙切口雙鋼板固定術的創傷更大，恢復期產生較多并發癥，影響骨愈合[6]。從遠期效果來看，術后隨訪18個月，兩組患者HSS評分相當，且均較之前明顯提升，表明無論采用雙切口雙鋼板固定術還是采用單側鎖定鋼板內固定術，均能達到良好的膝關節恢復效果。

TPF術后容易發生感染，研究表明其術后感染率高于其他骨科手術，可達5%～15%[7]。本研究結果表明，在檢出的病原菌中，革蘭陽性菌為主，其次是格蘭陰性菌，真菌只檢出1株。提示在早起應用抗菌藥物時應偏重于格蘭陽性菌，同時予以廣譜抗菌藥物，兼顧格蘭陰性菌的治療。多因素Logistic回歸分析發現年齡、骨折類型、糖尿病、手術時間及合并骨筋膜室綜合征為TPF術后發生感染的獨立危險因素。高齡患者由于其血運較差，且老年患者整體健康狀態欠佳，導致術后易于發生感染，術中嚴格清創，術后尤其要加強看護，加強營養支持；開放性骨折，由于傷口與外界相通，大大增加了感染發生的可能性，術后應密切觀察，及早經驗性使用抗菌藥物，早期控制感染的發生；要密切關注糖尿病患者術后血糖水平，控制血糖在合理范圍，預防感染發生；對于情況極為復雜的脛骨平臺骨折患者，可以分期手術，避免因手術時間過長而導致的感染風險；骨筋膜室綜合征發病迅速，一旦發生立即切開減壓，再視情況選擇治療方案。