院前負荷量替格瑞洛與氯吡格雷對轉運PCI的急性STEMI患者術后慢血流/無復流及短期預后的影響

高曼 白文樓 成思瑤 史媚菁 齊曉勇

(1河北省人民醫院心臟中心，河北 石家莊 050000； 2河北醫科大學)

直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者出現癥狀12 h內的首選再灌注措施〔1〕。PCI治療手段在我國已相當成熟，但部分STEMI患者術中仍可能出現冠狀動脈的慢血流或無復流現象從而影響預后。目前多數基層醫院仍不具備急診介入條件，且有經驗的急診介入醫師較少，對于急性STEMI患者的救治仍以溶栓或轉運PCI為主。隨著我國胸痛中心的建立和區域化協同救治體系的完善，院前急救并轉運行直接PCI的診治流程逐漸成熟，使得首診于非PCI醫院的急性心肌梗死患者的再灌注時間及病死率明顯降低〔2〕。抗血小板藥物治療是STEMI患者救治過程中的基石。歐洲和美國指南均推薦，對于行直接PCI的STEMI患者應盡早給予負荷劑量雙聯抗血小板藥物治療，包括阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑〔1,3〕。目前我國臨床常用的P2Y12受體抑制劑主要是氯吡格雷和替格瑞洛，替格瑞洛起效迅速，為非前體藥物,無需經肝臟代謝可直接起效,能與P2Y12受體可逆結合，在指南的推薦等級逐漸升高〔4〕，但因其上市較晚，在基層醫院的普及使用率較低。為進一步指導基層轉運的診治方案，本研究主要探討院前負荷量的替格瑞洛與氯吡格雷對轉運行直接PCI的急性STEMI患者術后慢血流或無復流的發生及短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 自中國胸痛中心篩選出2016年9月1日至2019年6月1日由基層醫院(不具備PCI條件的醫療機構)轉運至河北省人民醫院行直接PCI的急性STEMI患者155例，平均年齡(59.1±12.5)歲，男122例。入選標準：符合急性STEMI診斷標準(參考第三版急性心肌梗死全球定義〔5〕)；發病時間<12 h且轉運時間<90 min；轉運前或轉運途中已給予負荷量氯吡格雷或替格瑞洛的患者。排除標準：院前溶栓、左主干病變、PCI術未置入支架、近期有消化道或腦出血等嚴重出血史、嚴重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血小板減少、貧血或凝血異常、心源性休克或呼吸心搏驟停行心肺復蘇的患者。

1.2研究方法 所有轉運行直接PCI的急性STEMI患者在轉運前或途中均已給予負荷劑量雙聯抗血小板藥物(包括阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷)，轉運至PCI醫院后立即啟動導管室行急診PCI，術中由手術醫師依據冠脈病變的情況選用合適的支架大小及類型，術中是否應用比伐盧定、硝普鈉、替羅非班、重組人尿激酶原等藥物及是否進行血栓抽吸由手術醫師視手術情況決定。術后給予常規抗血小板、抗凝、擴冠、調脂、降低心率等藥物治療。依據抗血小板藥物的不同將納入患者分為氯吡格雷組(院前給予負荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg嚼服，術后常規服用維持量阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d)和替格瑞洛組(院前給予負荷量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg嚼服，術后常規服用維持量阿司匹林100 mg 1次/d、替格瑞洛90 mg 2次/d)。

1.3臨床資料收集 通過胸痛中心記錄、住院病歷及介入影像資料回顧性收集納入患者的臨床一般資料，包括年齡、性別、體重指數(BMI)等基本信息、既往病史、轉運時間(轉出醫院至到達轉入醫院大門時間)、總缺血時間(發病至導絲通過時間)，實驗室檢查包括血常規等各項指標，PCI術中情況包括冠脈血管病變、置入支架及術中用藥情況，術后出現慢血流或無復流的情況。

慢血流/無復流定義為梗死相關動脈置入支架后前向心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級≤2級。心肌梗死溶栓試驗血流分級標準為：0級：閉塞部位及血管遠端無血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，狹窄血管遠端不能完全充盈；2級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3級：冠狀動脈遠端造影劑完全且快速充盈和消除。

隨訪患者出院30 d內的出血、腦卒中和主要不良心血管事件(MACEs)，包括心源性死亡、再次血運重建、再發心肌梗死、心力衰竭。

1.4統計學處理 應用SPSS25.0軟件進行兩獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法及多因素納入Logistic回歸。

2 結 果

2.1臨床基線特征的比較 氯吡格雷組和替格瑞洛組的年齡、性別、BMI、轉運時間、門-球時間(D2B)、總缺血時間、既往病史、白細胞計數等術前實驗室檢查、術中情況等均無統計學差異(P>0.05)，兩組基線資料可比。氯吡格雷組慢血流/無復流發生率高于替格瑞洛組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 氯吡格雷組與替格瑞洛組基線特征〔M(Q1，Q3)〕

2.2正常血流組與慢血流/無復流組單因素分析 將納入患者分為正常血流組和慢血流/無復流組，其中慢血流/無復流發生率為14.2%，篩選影響慢血流/無復流的單因素，結果表明正常血流組與慢血流/無復流組間的年齡〔(58.0±12.4)歲vs(66.1±11.4)歲，OR(95%CI):1.06(1.02,1.10),P=0.003〕、支架總長度、硝普鈉、替羅非班有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 正常血流組與慢血流/無復流組的單因素分析

2.3轉運PCI術后慢血流/無復流的多因素分析 將單因素分析中P<0.1的影響因素及抗血小板藥物納入Logistic回歸模型進行轉運PCI術后慢血流/無復流的多因素分析，結果顯示抗血小板藥物對轉運PCI術后慢血流/無復流的影響無統計學差異(P>0.05)，而年齡和支架總長度是慢血流/無復流的獨立危險因素，硝普鈉是慢血流/無復流的獨立保護因素。見表3。

表3 轉運PCI術后慢血流/無復流的多因素分析

2.430 d內出血、腦卒中和主要不良心血管事件的發生率 氯吡格雷組和替格瑞洛組在30 d內均無再發心肌梗死的患者，替格瑞洛組的出血(4.5% vs 2.2%)、腦卒中(3.0% vs 2.2%)的發生率高于氯吡格雷組，心源性死亡(1.5% vs 4.5%)、再次血運重建(1.5% vs 2.2%)及心力衰竭的發生率(1.5% vs 6.7%)低于氯吡格雷組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

直接PCI是急性STEMI患者恢復冠脈血流的主要再灌注措施，且診斷STEMI至到達有急診PCI能力的醫療中心時間不應超過120 min〔1〕，基層醫院在診斷明確的情況下應立即轉運行PCI治療，及時開通梗死相關動脈，但部分患者仍不能得到心肌的有效灌注，出現冠脈慢血流或無復流現象，這可能與冠脈微循環障礙、遠端微血栓栓塞、再灌注損傷等多種因素有關〔6〕。盡早給予雙聯抗血小板藥物治療是院前急救的重要一環，目前氯吡格雷和替格瑞洛在臨床上使用較為廣泛。替格瑞洛是一種新型P2Y12受體抑制劑，口服后迅速被吸收，1.3～2.0 h即可達到血藥濃度峰值，其藥效及安全性與氯吡格雷相似〔7,8〕，能更有效地減少微血管損傷〔9〕。已有研究表明替格瑞洛在降低心血管死亡率和減少不良心血管事件的發生方面優于氯吡格雷，且不增加出血事件發生率〔10,11〕。

本研究針對首診非PCI醫院轉運行直接PCI的急性STEMI患者進行回顧性分析發現，院前給予負荷量氯吡格雷的患者轉運PCI術后慢血流/無復流的發生率高于負荷量替格瑞洛的患者，但差異無統計學意義。進行轉運PCI術后慢血流/無復流的多因素分析，在校正了其他可能的影響因素后，發現院前負荷量替格瑞洛與氯吡格雷對轉運PCI術后慢血流/無復流的影響無顯著差異。有研究發現，術前負荷量替格瑞洛能明顯降低術中無復流發生率〔12〕。在一項抗血小板藥物與預后關系的研究〔13〕中發現，急性冠狀動脈綜合征患者口服抗血小板治療后數小時內，冠狀動脈造影結果顯示替格瑞洛與氯吡格雷在改善冠脈TIMI血流和心肌灌注方面均無差異。本研究結果表明，術中應用血管擴張藥物可能改善轉運PCI術后冠脈血流及心肌灌注。

大西洋研究〔14〕報道院前負荷量替格瑞洛并未改善PCI術后30 d主要不良心血管事件，但支架內血栓形成率顯著低于負荷量氯吡格雷組。本研究隨訪主要不良心血管事件方面與大西洋研究部分一致，但缺少支架內血栓形成的隨訪。

本研究存在一定的局限性。一方面本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較小；另一方面僅觀察患者30 d內的短期預后，未進行長期隨訪。此外，口服氯吡格雷的患者可能存在部分氯吡格雷抵抗，但由于急性心肌梗死起病急，病情兇險，應盡早口服抗血小板藥物，且目前臨床上尚不將其作為常規檢查項目。