腦損傷患者創傷后應激障礙與正念覺知水平、人格韌性的關系

王倩 王俊芝 成杰 王素云

(1山東大學齊魯醫院(青島)，山東 青島 266035；2華北理工大學附屬醫院)

腦損傷是腦組織受到急性損傷后的一種功能性改變〔1〕，我國顱腦損傷發生率約是240/10萬人且逐年上升〔2〕，患者在腦損傷恢復期后多存在神經功能失調或精神心理障礙，因此極易發生創傷后應激障礙(PTSD)。PTSD是指直接或間接接觸對個體產生威脅的事件或軀體完整性受到威脅后導致個體延遲出現、長期存在的心理反應，一般持續1個月以上，主要表現為警覺性持續增高、受創情景反復出現、對事物反應麻木等癥狀〔3〕。正念即以一種特定的方式來覺察，有意識地知覺、活在當下并不作判斷，提升人的身體和情緒功能〔4〕，正念可以增強個體的情緒調節控制能力，改善焦慮抑郁等心理情緒問題〔5〕。人格堅韌性指在高度的生活應激情景下，能保護個體免于應激傷害的一系列態度、信念和行為傾向的人格特質。可減少患者的壓力感知，促進身心健康〔6〕。目前關于腦損傷患者創傷后應激障礙的相關因素的報道較少。因此，本研究旨在調查腦損傷患者創傷后應激障礙影響因素，并探討正念覺知水平及人格堅韌性對PTSD 的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年6月至2018年12月于華北理工大學附屬醫院神經外科住院的305例腦損傷創傷后應激障礙的患者。納入標準：①符合腦損傷診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)證實的患者；②年齡≥18周歲；③意識清楚，言語功能正常，能夠完成問卷調查；④知情同意。排除標準：①住院期間出現其他急性應激事件；②過往或現有精神疾病癥狀者。

1.2調查工具 (1)創傷后應激障礙自評量表(PTSD-SS)〔7〕由 24 個條目構成。可劃分為對創傷事件的主觀評定(1個條目)、反復重現體驗(7個條目)、回避癥狀(8個條目)、警覺性增高(6個條目)和社會功能受損(2個條目)5個部分，每個條目根據創傷事件發生后的心理感受分為沒有影響到很重1～5級評定，累積24個條目得分為PTSD-SS總分，得分越高應激障礙越重。總分≥50分為有輕度PTSD癥狀，≥60分為有中重度PTSD癥狀。總分24～120分，得分越高則應激障礙越嚴重〔8〕。(2)正念注意覺知量表(MAAS)〔9〕主要評估個體對自動導航反應、對當前事件注意的程度。包括15個條目，采用6級評分法，即1分(幾乎總是)到6分(幾乎不)，得分越高表示個體的正念水平越高。得分15～90分。中文版本具有良好的信效度，適合在我國人群中使用。該問卷的Cronbach α系數為0.871〔10〕。(3)堅韌人格量表〔11〕包括韌性(6個條目)、控制(8個條目)、投入(6個條目)和挑戰(7個條目)4個維度27個條目。量表采用4分制計分，每個條目按照“完全不符合”到“完全符合”采用 1～4 級評分。量表內部一致性 Cronbach α系數為 0.822，各維度重測信度為 0.832～0.876〔12〕。被測試者如果均分高于2分或者總分高于54分則說明其堅韌性較好，否則較差。(4)匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)〔13，14〕具有良好的信度和效度。量表有睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個維度，得分0～21分，總得分以7分為界，得分越高說明睡眠質量越差〔14〕。

1.3方法 由經過培訓的調查員對符合入選標準的住院患者在患者進入病情平穩康復期后進行問卷調查。問卷由本人填寫或被調查者當場填寫，并當場進行核對，對漏答、錯答、可疑問卷及時糾正。本研究共發放問卷 324 份，回收有效問卷 305份(94.14%)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗或方差分析，多元線性回歸分析，Spearman相關分析。

2 結 果

2.1腦損傷PTSD患者的單因素分析 在性別、住院照顧者、性格、睡眠、是否手術、有無外傷性癲癇及腦損傷類型是腦損傷患者PTSD的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 腦損傷PTSD患者的單因素分析結果分)

2.2PTSD-SS得分與正念、堅韌人格量表得分的相關性 PTSD-SS 總分及其創傷事件的主觀評定、反復重現體驗、回避癥狀、警覺性增高、社會功能受損5個維度得分與正念覺知量表總分均呈負相關(P<0.05，P<0.01)；與人格堅韌性總分及其韌性、控制、投入、挑戰4個維度得分均呈負相關(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 PTSD-SS得分與正念、堅韌人格量表得分的相關性(r值)

2.3腦損傷患者 PTSD影響因素的多因素分析 以PTSD-SS總分為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，性別、性格、睡眠、有無外傷性癲癇、損傷類型、正念覺知水平及人格堅韌性是腦損傷患者PTSD的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 PTSD影響因素的多因素分析

3 討 論

本研究數據顯示，腦損傷后發生PTSD的陽性檢出率達高于其他疾病患者〔15～17〕，可能與腦損傷病情的急劇性、不可預知性及嚴重性有關，腦損傷后遺癥不僅會造成患者各種功能障礙，而且更易使患者出現各種精神心理障礙，極大地降低了患者生存質量，延緩了患者的預后進程。

本研究與多數研究〔18，19〕結果一致，分析原因可能是因為大多數女性心思細膩，對各種事情較敏感，缺乏一定的理性判斷，尤其是患病后內心可能會更加脆弱，過度擔心憂慮疾病狀況及預后而極易導致PTSD的發生。性格趨于內向的患者發生PTSD 的概率高，與王磊〔20〕等人報道一致，可能與性格內向者不擅長與外界交流，遇事常常將自身負性情緒深埋心底，得不到宣泄，患病后更是將自我封閉，不積極與家屬及醫護人員溝通交流，憂郁成疾，造成病情加重，社會功能嚴重受損，延緩了疾病的康復進程，增加了罹患PTSD的機會。存在睡眠障礙的患者容易發生PTSD，有研究〔21〕發現睡眠障礙可使腦區神經元細胞的超微結構發生改變，線粒體腫脹，內質網持續擴張，加重了腦損傷程度。睡眠是機體一項基本的生理需求，睡眠質量下降及結構的不合理會減緩人體的新陳代謝速度，疲勞感增加，免疫力極度下降，極大地增加了患者焦慮抑郁等負性情緒體驗〔22〕，進而出現創傷后應激障礙。外傷性癲癇是指繼發于顱腦損傷后的局限或全身性痙攣，傷后任何時間均可能發作。患者病情發作時會導致顱壓驟升，死亡率增加，給患者及家屬的生活均造成嚴重的影響〔23〕，疾病發作的不穩定性及嚴重性，給患者身體及心理帶來巨大的損害及恐懼，極易發生PTSD。開放性腦損傷是指外傷所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通的損傷。患者容易繼發感染，其危重性、特殊性、高感染率造成患者預后緩慢，容易引發PTSD。

本研究結果顯示正念覺知水平低的患者，發生PTSD的概率大，正念是對內部和外部不斷出現的一連串刺激的不加評判的觀察，是幫助個體活在當下的重要技能，使個體集中注意力于當下，不對過去經歷沉思，也不對未來產生擔憂，從而達到對個體情緒進行調節的效果，進而促進疾病的康復進程〔24〕。腦損傷PTSD患者正念覺知水平較低，患者多以消極悲觀的心態來面對疾病所造成的系列問題，不及時調整心態來積極面對自身疾病，甚至采取回避行為，對醫護人員的治療、家人的關心無動于衷，極大地增加了發生PTSD的可能性，延長了疾病預后時間。PTSD與堅韌人格量表的各個維度及總分均呈顯著負相關，即人格堅韌性水平越高，其PTSD癥狀越輕。人格堅韌性是個人在高壓力環境中表現出的免于疾病困擾的一系列態度、信念、行為傾向，具有堅韌人格的患者能夠坦然地面對當下的所有艱難險阻，沉穩地處理各種突發事件〔25〕，理性評判自身疾病情況，積極配合醫護人員的治療，因而在一定程度上避免了PTSD的發生。

綜上，醫務人員應密切關注女性、性格偏內向、存在睡眠障礙、有外傷性癲癇發作危險、開放性腦損傷、正念覺知水平較低及人格較敏感脆弱的患者，注重其身心的康復，減弱或消除患者創傷后應激障礙癥狀，促進疾病康復。

由于受人力、物力等多方面限制，本次研究只進行了一所三甲醫院神經外科腦損傷創傷后應激障礙影響因素的調查，樣本量較少、較局限，未來可進行多領域、多學科、大樣本及多中心的研究。