血清Hcy、UA聯合Fractalkine水平對老年T2DM伴急性腦梗死患者再發的預測價值

孫媛媛 謝軍 陳明衛

(1安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科，安徽 合肥 230032;2合肥市第二人民醫院全科醫學科)

2型糖尿病(T2DM)是常見的基礎疾病，可導致動脈粥樣硬化，增加急性腦梗死的患病風險〔1〕。資料顯示〔2〕，有30%～40%的急性腦梗死患者伴有高血糖。另有報道指出〔3〕，近年來隨著我國T2DM患病率的不斷增長，伴T2DM的急性腦梗死患病率也逐漸增高，且隨著年齡的增長，T2DM、伴T2DM的急性腦梗死的發病風險也日益增長，形勢嚴峻。目前臨床上對老年伴T2DM的急性腦梗死患者多主張采用降糖、恢復局部血供等療法，后者包括溶栓、機械取栓和保守治療等，可挽救患者的生命，還可減輕腦組織缺血缺氧性壞死和神經功能缺損程度。但此類患者再發急性腦梗死的概率仍存在控制空間。既往有報道顯示〔4〕，急性腦梗死再發率高達12.5%，且T2DM、老年均是其危險因素，因而探討老年T2DM伴急性腦梗死患者再發的預測因子對指導臨床治療、控制再發風險有至關重要的意義。血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)聯合分形素趨化因子Fractalkine(FKN)均是急性腦梗死的病情特異性評價指標，均被證實與患者的病情、預后相關〔5～7〕。但三者聯合是否對老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發風險有理想的預測效能尚未可知?；诖?，本研究特回顧性分析老年伴T2DM的急性腦梗死患者的資料繪制受試者工作特征(ROC)曲線，旨在為此類患者再發的防控提供新方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月合肥市第二人民醫院收治的62例老年T2DM伴急性腦梗死患者的資料，男37例、女25例，年齡60～88歲，平均(69.77±10.03)歲，T2DM病程2～19年，平均(9.15±1.04)年，急性腦梗死發病至入院時間1～20 h，平均(7.15±1.08)h，疾病分型：大腦動脈粥樣硬化型45例、小動脈閉塞型12例、不明原因型5例，梗死部位：全前循環梗死21例、部分前循環梗死23例、后循環梗死10例、腔隙性梗死8例，治療方式：均接受基礎降糖治療，20例溶栓治療、5例機械取栓治療、7例溶栓治療+機械取栓治療、30例保守治療，治療方案均參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔8〕和《臨床路徑在急性腦梗死中的應用分析》〔9〕中方法。

納入標準：①均有T2DM病史，且均為急性腦梗死初診患者；②年齡≥60歲；③均在入院時、出院時檢測血清Hcy、UA、FKN水平；④均接受跟蹤隨訪；⑤均有完整的臨床和隨訪治療。排除標準：①住院期間死亡者；②轉院或出院后失訪患者；③合并其他類型致命性疾病者，如嚴重外傷、惡性腫瘤預死亡階段、急性心血管病等；④近1個月內接受可能影響血清Hcy、UA、FKN水平的藥物治療者；⑤有精神障礙或意識障礙者；⑥隨訪期間意外死亡者，如交通事故等。62例患者中共有19例(30.65%)再發急性腦梗死(再發組)，其中有5例救治無效死亡，有14例經過救治后病情好轉，后接受規范化的康復治療。43例未再發急性腦梗死為未再發組。

1.2方法 ①血清Hcy、UA、FKN水平檢測方法：分別于入院時(開始治療前)、出院當天抽取肘靜脈血5 ml，置于抗凝管中。醫用臺式離心機3 500 r/min離心10 min，取上清液測定血清Hcy、UA、FKN水平，所用方法分別為酶聯免疫吸附試驗法、酶比色法、雙抗體夾心法，所用試劑盒均購自美國Bio-Rad公司。血清Hcy正常參考范圍：3～15 μmol/L；血清UA正常參考范圍：200～440 μmol/L(男)，150～400 μmol/L(女)；血清FKN正常參考范圍：≤480 ng/L。②急性腦梗死再發的判斷方法：出院后每3個月隨訪1次，若原病變部位再次發生急性腦梗死或新部位發生急性腦梗死均記為急性腦梗死再發。

1.3觀察指標 ①統計納入患者中急性腦梗死再發占比；②對比急性腦梗死再發和未再發患者血清Hcy、UA、FKN水平及下降率，其中下降率為入院時血清水平減去出院時血清水平的差值再與入院時血清水平的比值，按照百分數描述；③分析血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者急性腦梗死再發的預測價值，其中各項指標預測均為陽性方認為聯合預測為陽性。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行成組t檢驗、配對t檢驗；繪制ROC曲線并以曲線下面積(AUC)衡量不同指標下降率對納入患者急性腦梗死再發的預測價值。

2 結 果

2.1兩組血清Hcy、UA、FKN水平及下降率對比 再發組入院時、出院時血清Hcy、UA、FKN水平均顯著高于未再發組，下降率均顯著低于未再發組；再發組和未再發組出院時血清Hcy、UA、FKN水平均顯著低于入院時水平(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清Hcy、UA、FKN水平及下降率對比

2.2血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者再發急性腦梗死的預測價值分析 聯合預測的靈敏度與UA下降率預測的靈敏度相當，且低于Hcy下降率和FKN預測的靈敏度；但聯合預測的特異度、AUC均高于單獨預測。見圖1和表2。

表2 血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者再發急性腦梗死的預測效能分析

圖1 血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者再發急性腦梗死的預測ROC曲線

3 討 論

大腦動脈粥樣硬化、小動脈閉塞等均是急性腦梗死常見的病因，而T2DM則是大腦動脈粥樣硬化和小動脈閉塞的危險因素，再加上老年人身體功能衰退，血管彈性下降，代謝異常等，均使得老年伴T2DM的急性腦梗死發病風險增高。研究認為〔10〕，伴有T2DM的急性腦梗死患者臨床治療難度大，致殘率和死亡率均明顯高于單純急性腦梗死患者，且前者預后更差，尤其是在老年人群中。國內外既往報道〔11～13〕中顯示老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發率為20%～55%，本研究中納入的患者中急性腦梗死再發占比為30.65%，在上述范圍內，提示此類患者再發風險高，應當加強防控。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程的中間產物，正常情況下維持較低水平，其含量增高可導致血管壁損傷，促進動脈粥樣硬化的發生并增加其嚴重程度，進而可增加心腦血管疾病的發生風險，已有研究證實血清Hcy水平升高是動脈粥樣硬化的重要預測因子〔14〕。尿酸是嘌呤代謝的終末產物，主要有細胞核蛋白分解代謝釋放入血液中，也有部分來源于食物，有研究〔15〕認為UA水平升高可導致尿酸鹽在血管壁大量沉積，損傷血管內皮功能，增加心腦血管病的風險，且推薦將UA作為糖尿病伴急性腦梗死的早期診斷指標。FKN屬于一種分型素趨化因子，可增強自然殺傷細胞的殺傷力，若其含量增高可損傷血管內皮細胞，進而可參與動脈粥樣硬化形成，在心腦血管病的發生和發展過程中有重要作用〔16〕。結合上述分析可知，血清Hcy、UA和FKN水平異常升高均可參與血管內皮損傷和動脈粥樣硬化形成，增加缺血性腦血管病的發生風險。據此推測三者可能在老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發過程中也有參與且很可能發揮重要作用。本研究結果與上述推測相符。

血清Hcy、UA和FKN水平異常升高均可參與血管內皮損傷和動脈粥樣硬化形成，但三者的作用途徑和機制不同。血清Hcy主要是通過介導血管內皮炎癥反應性損傷促進動脈粥樣硬化形成〔17〕；UA主要是通過增加血管壁尿酸鹽的積聚量損傷血管內皮功能；FKN則主要是通過增強自然殺傷細胞的殺傷力損傷血管內皮功能進而促進動脈粥樣硬化形成的。因此三者可從不同的維度反映頸動脈粥樣硬化的風險，推測三者聯合預測老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發的效能較單獨預測的效能更理想。本研究結果說明血清Hcy、UA和FKN下降率聯合預測老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發的價值較高。