心臟康復對腦卒中患者心臟功能和生活質量的影響

李梅 徐盎然 王沖沖 郭明遠 王艷紅

(廣州醫科大學附屬第五醫院 1康復醫學科，廣東 廣州 510700；2急診科；3心內科；4老年科)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的腦血管疾病，其發病機制較為復雜，臨床上可表現為眩暈、復視、失語、偏癱、吞咽障礙等癥狀，具有較高的致殘率和死亡率，且隨著病情發展，可進一步引發各種心血管疾病的發生，從而增加了患者的死亡風險〔1,2〕。以往腦卒中大多數通過常規藥物配合傳統康復治療，但未能重視患者的心臟功能的康復，不利于患者的整體康復。研究顯示，心血管疾病患者進行規范的心臟康復治療，能夠提高其心臟功能及改善其預后〔3〕；而腦卒中患者進行心臟康復能更好地提高其運動功能和日常生活能力〔4〕。但心臟康復對腦卒中患者心臟功能的影響研究較少。本研究旨在探討心臟康復對腦卒中患者心臟功能和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年7月廣州醫科大學附屬第五醫院收治的腦卒中患者40例，納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中〔5〕，②病程≤6個月；年齡≤75歲，③生命體征穩定，意識清楚，可接受動作性指令，④患者或其家屬簽署知情同意書，⑤偏癱肢體Brunnstrom分期：上肢、手、下肢≥Ⅲ期，Berg平衡評分≥30分，可在活動平板上運動≥0.3 km/h達3 min；排除標準：①復發性腦梗死、短暫性腦缺血發作；合并老年性癡呆或嚴重認知功能障礙者，②合并嚴重心血管疾病(如急性心肌梗死、嚴重心衰、嚴重瓣膜病變、未控制的心律失常、嚴重肺氣腫、外周動脈閉塞疾病等)；③有肝、腎功能不全等嚴重性疾病，④拒絕或終止本次研究者；隨機分為心臟康復組和對照組各20例，其中心臟康復組男12例，女8例，年齡38～75歲，平均(55.65±16.21)歲，病程1～6個月，平均(3.25±1.63)個月，腦卒中類型：腦出血9例，腦梗死11例，合并冠心病5例，合并高血壓6例，合并心房纖顫4例，合并糖尿病5例；對照組男11例，女9例，年齡39～74歲，平均(55.60±16.22)歲，病程1～5個月，平均(3.21±1.59)個月，腦卒中類型：腦出血10例，腦梗死10例，合并冠心病6例，合并高血壓6例，合并心房纖顫4例，合并糖尿病4例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1康復訓練前 兩組均給予常規用藥，即根據腦卒中二級預防治療指南用藥〔6〕。對照組：采用傳統康復訓練，包括Brunnstrom、本體感覺神經肌肉促進技術(PNF)、Bobath療法、日常生活活動能力(ADL)訓練、功能性電刺激、推拿和針灸等。每次1～2 h，每天1次，每周5次。

1.2.2心臟康復組 在對照組的基礎上給予增加個體化的心臟康復治療，包括健康教育(包括疾病和藥物相關知識)、心理輔導、生活方式的改變和個體化的有氧運動治療。具體方案：1、對患者進行疾病有關知識宣教，向其介紹治療成功案例，消除其錯誤認知，提高其治療信心及配合度，并及時給予疏導、安慰，使其保持積極心態，同時建立良好的飲食習慣和作息規律。2、運動處方：①運動方式：活動平板步行訓練。②運動強度：根據6 min步行試驗結果計算出步行速度，根據患者的危險分層和體力情況取6 min步行速度的60%～80%作為活動平板步行速度，心率以不超過6 min步行試驗的最大心率或不超過靜息心率20～30次/min為宜，并結合患者的自我感知勞累評分(borg評分12～14分)調整運動強度。③運動時間：20～30 min。④運動頻率：每天1次，每周3～5次。⑤運動訓練原則：運動訓練在心電監護下進行，每次運動均包括熱身、運動和放松期，根據患者的情況逐漸增加運動的時間和頻率。共觀察2個月，1個月時進行中期6 min步行試驗評估，根據評估結果調整運動強度。

1.3指標觀察和標準 統計分析所有患者治療前后的心臟功能、運動功能和生活質量。

1.3.1心臟功能指標 (1)每搏輸出量(SV)、心臟指數(CI)：評估心臟泵血功能，采用美國飛利浦EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動圖檢查，測量每搏輸出量(SV)、心臟指數(CI)；(2)心率變異性〔R-R間期標準差(SDNN)、R-R間期差值的均方根(rms-SD)〕：評估心臟自主神經調節功能，通過深圳博英的美國Mortara動態心電圖機采集24 h心電圖，分析其心率變異性，選取24 h相鄰rms-SD和SDNN；(3)6 min步行距離(6MWD)：評估心臟的儲備功能，在進食后2 h進行，于兩邊有扶手的走廊劃一段長30 m直線，測定患者6 min之內行走路程，行走距離越長提示心功能越好。

1.3.2運動功能指標 采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評估下肢(17個項目，34分)運動功能，采用人工計分法，得分越高表示下肢運動功能越良好；6MWD也反映了患者的有氧運動能力。

1.3.3生活質量 采用健康調查簡表(SF-36)，采用人工計分法，包括軀體疼痛、社會功能、生理功能、健康狀況、精神健康、精力狀態、情感職能、生理職能等方面，每個方面總分100分，得分越高生活質量越好。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1兩組心臟功能比較 兩組治療前心臟功能無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后rms-SD、SDNN、SV和CI明顯高于治療前(均P<0.001)，治療后心臟康復組的rms-SD、SDNN、SV和CI明顯高于對照組(P<0.05，P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后心臟功能比較

2.2兩組運動功能比較 兩組治療前運動功能無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后6MWD和下肢FMA得分明顯高于治療前(均P<0.001)，治療后心臟康復組的6MWD和FMA得分明顯高于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后運動功能比較

2.3兩組生活質量比較 兩組治療前生活質量無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后SF-36各項評分明顯高于治療前(均P<0.001)，治療后心臟康復組的SF-36各項評分明顯高于對照組(均P<0.01)，見表3。

表3 兩組SF-36評分比較分,n=20)

2.4安全性 整個研究過程中無1例患者發生心絞痛、心律失常、猝死等心血管不良事件。

3 討 論

腦卒中是臨床較為常見的腦血管疾病之一，可導致運動功能、感覺、認知、吞咽功能障礙等嚴重后遺癥。隨著近年來生活方式和節奏的改變，腦卒中發病率有明顯上升的趨勢，已成為重大的公共衛生問題〔7，8〕。腦卒中患者因其肢體活動障礙長期臥床，日?；顒邮芟?，增加了其心血管病的發生，影響患者的心臟功能，從而導致不良預后〔2〕。

隨著醫學對腦卒中早期診治水平的提高，腦卒中的死亡率逐漸下降，早期的康復醫學介入能夠有效提高腦卒中各種后遺癥的恢復率〔9〕。目前腦卒中的康復治療主要通過傳統神經康復治療為主，研究證實了其可有效提高患者的活動能力〔10〕。然而，腦卒中患者常常合并心血管疾病或病程中出現心血管并發癥，臨床上常常忽視患者心臟功能的康復，導致部分患者康復療效并不理想。心臟康復包括健康教育、心理疏導、運動及生活方式改變等內容，胡大一〔11〕將心臟康復概括為五大處方，即藥物處方、運動處方、營養處方、戒煙處方和心理處方。研究顯示，聯合心臟康復治療有助于改善腦卒中患者的運動能力，改善患者的心臟功能，提高生活質量〔12〕。

心率變異性是反映自主神經系統交感與迷走神經平衡的定量監測指標，其降低說明交感神經活性增強或/和迷走神經活性降低，其中rms-SD與迷走神經活動有關，SDNN反映全自主神經系統對心臟的調控，臨床上用來預測心血管疾病的發生和心臟猝死風險〔13〕。腦卒中后心臟交感神經活性增加，迷走神經活性降低，心臟自主神經支配不平衡，可引起心臟收縮舒張功能異常和嚴重的心律失常，從而導致患者心功能不全，出現SV和CI下降，甚至是心源性猝死，從而增加了腦卒中患者的死亡風險〔14,15〕。

本研究結果說明聯合以運動為基礎的心臟康復治療有利于改善腦卒中患者的自主神經功能，從而改善患者的心臟功能。吳陽等〔16〕對100名受試者進行規律的有氧運動，結果表明定期進行有氧運動鍛煉有助于提高心血管反射，改善心率變異性，提高人體心血管自主神經功能。梁曉琳等〔17〕對冠心病患者的研究也證實了有氧運動康復明顯改善冠心病患者自主神經功能，同時對心肌缺血有明顯改善作用。在傳統的腦卒中康復治療中，肢體的被動和主動訓練雖能夠在一定程度上改善患者的肢體功能，但其訓練強度較低，對患者的心功能的影響相對較弱，而心臟康復中的有氧運動訓練是基于患者心臟功能制定的個體化運動方案，更有針對性，能更有效地提高腦卒中患者的心率變異性，平衡心臟自主神經調節功能，逆轉心室重構，提高患者的有氧代謝能力，從而有效提高患者的心臟功能〔12,18〕。此外，心臟康復是一項綜合的治療方案，除運動訓練，還包括疾病的健康教育，指導患者合理并規律服藥，糾正不良生活方式，同時對患者輔以必要的心理疏導，有利于提高患者的康復依從性和自信心，能夠更全面地對腦卒中進行二級預防干預，降低二次腦卒中和心血管并發癥的發生率，從而有利于改善患者的預后〔19〕。

本研究表明聯合以運動為基礎的心臟康復可有效地提高腦卒中患者的運動耐量和偏癱肢體的功能，即患者的心臟儲備功能和運動功能均有提高。Marzolini等〔20〕對慢性腦卒中患者的研究也證實了有氧運動訓練對提高腦卒中患者運動耐量的作用。同時本研究也證實了6 min步行試驗指導腦卒中患者心臟康復運動訓練的可行性。李敏等〔21〕研究也證實了6 min步行試驗在腦卒中患者中的臨床應用價值。6 min步行試驗是一種亞極量運動測試，相對平板運動測試和心肺運動測試，簡單易行，安全性高，患者更容易接受，可在腦卒中患者中推廣。本研究結果提示心臟康復治療可更有效改善患者的生活質量，這可能是因為心臟康復治療不僅提高了患者的心臟功能和運動功能，減少并發癥的發生，還改善了患者的焦慮或抑郁情緒，提高了患者的治療信心，所以患者的生活質量也隨之改善〔22〕。此外，在研究過程中無心血管不良事件發生，說明對腦卒中患者進行規范的心臟康復治療是安全的。