高血壓和腦淀粉樣血管病相關腦出血的危險因素

辛浩琳 周官恩 安中平

(天津市環湖醫院神經內科，天津 300350)

腦出血(ICH)是腦卒中的第二大常見疾病。與高血壓(50%～60%)密切相關。腦淀粉樣血管病(CAA)是除高血壓外，導致老年人ICH的第二位常見原因，占非外傷性ICH的15%～40%，死亡率為30%～50%〔1〕。在ICH發生后，35%～52%的病人遺留嚴重的肢體障礙，僅有6%的患者在半年后功能恢復而自主生活〔2〕。因此，早期識別并減少ICH的危險因素，減少出血事件對老年人健康顯得尤為重要。高血壓ICH和CAA相關的ICH各自的出血原因并不相同。某些危險因素已知，但在許多情況下，各自的意義尚不清楚。本文回顧性分析并比較高血壓ICH和CAA相關的ICH可能危險因素和誘發因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 233例患者來源于南開大學附屬天津環湖醫院腦卒中數據庫，2016年3月至2019年3月因非創傷ICH入院，除外腦血管畸形、顱內動脈瘤，血管炎或腫瘤疾患所致ICH。其中女114例，男119例。135例高血壓 ICH(女62例，男73例，年齡34～99歲)、98例CAA ICH(女52例，男46例，年齡55～93歲)。行頭CT或CT血管成像(CTA)檢查明確診斷；在部分患者中，行頭磁共振成像(MRI)或數字減影血管造影(DSA)檢查。CAA相關ICH診斷基于CAA波士頓診斷標準〔3〕。而出血位于基底節區、丘腦、小腦，腦干歸于高血壓ICH組。比較兩組中抗凝藥〔華法林、肝素、新型口服抗凝藥(NOACs，利伐沙班、達比加群酯)〕、抗血小板藥(阿司匹林，氯吡格雷)、他汀類藥物既往使用情況。分析相關危險因素：高脂血癥，糖尿病，吸煙，腦卒中病史，年齡，性別，收縮壓、舒張壓和國際標準化比值(INR)。

1.2亞組進一步分析 由于抗凝治療會增加ICH風險，因此對上述兩組進一步行亞組分析，每組中除外服用過抗凝藥(華法林、肝素、NOACs)患者。176例患者中(女92例，男84例):102例高血壓ICH(女49例，男53例，年齡34～99歲)，74例CAA相關ICH(女43例，男31例，年齡55～93歲)。

1.3統計分析 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、Yates連續性校正的χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組年齡、血壓和INR比較 兩組年齡收縮壓、舒張壓、INR，差異有統計學意義(P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 高血壓和CAA ICH組患者年齡，血壓和INR比較

2.2危險因素比較 兩組高血壓、腦卒中史、阿司匹林用藥比例，差異顯著(P<0.01,P<0.001)，見表2。

表2 高血壓和CAA相關ICH組患者危險因素比較〔n/N(%)〕

2.3未服用過抗凝藥患者的年齡、血壓和INR比較 兩組年齡、血壓水平差異有統計學意義(均P<0.001)；INR無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 未服用過抗凝藥患者的年齡，血壓和INR比較

2.4未服用過抗凝藥患者的危險因素比較 兩組男高血壓、阿司匹林用藥比例差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 未服用過抗凝藥患者的危險因素比較〔n(%)〕

3 討 論

ICH是突發的出血性事件，與高致殘率和死亡率相關。因此，明確發生ICH的因素非常重要。高血壓ICH通常導致基底神經節區血管的破裂，其他在丘腦、小腦，腦干等區域也可發生。然而，隨著年齡的增加，老年人可發生腦葉ICH，常發生在頂枕葉，是CAA的典型表現。

既往的研究也表明，積極控制血壓是預防ICH關鍵〔4〕。目前的研究也體現了這一點，在70～89歲老年人群中，CAA的患病率超過50%，而60～69歲的患病率僅為30%〔5〕。

抗血小板聚集藥物可增加CAA相關ICH風險〔6〕。這可以通過既往阿司匹林服用情況得到證實(大組：P=0.005，亞組：P=0.029)，并且與先前的研究〔7〕結果一致，對于75歲以上老年人，阿司匹林使用增加了ICH風險。相比之下，與高血壓ICH相比，氯吡格雷或抗凝劑的使用無顯著差異。但由于本研究中氯吡格雷使用率較低，無法推斷氯吡格雷與阿司匹林相比具有低出血風險的假設。

對于抗凝劑(維生素K拮抗劑)，已證實增加CAA相關ICH風險〔8〕。載脂蛋白(APO)E2等位基因是CAA相關ICH的遺傳危險因素，也意味著當使用維生素K拮抗劑治療時，CAA相關ICH風險增加〔9〕。與CAA患者相比，高血壓ICH患者入院時INR水平升高可能是該組中抗凝治療的結果。與維生素K拮抗劑相比，NOACs具有更低的ICH風險〔10〕。一項前瞻性研究顯示，與維生素K拮抗劑相反，NOACs不會增加微出血的數量〔11〕。但NOACs在多大程度上降低了CAA患者的ICH發生率尚不清楚。

在二級預防領域，他汀類藥物可降低腦血管事件發生〔12〕。血清膽固醇水平與ICH發生呈負相關〔13〕。他汀類藥物使用是否會增加ICH的發生，尤其是對CAA患者，無法肯定地回答。在一項研究中，他汀類藥物使腦葉出血的復發率從14%增加到22%〔14〕。因此，在決定ICH后是否繼續或停止他汀治療時，除了區分腦葉和高血壓相關的ICH外，臨床醫生還應該結合既往病史及全身情況加以考慮。