老年住院患者發生吸入性肺炎的影響因素

韓超 何夢祺 徐哲榮

(1浙江大學醫學院附屬第一醫院老年科，浙江 杭州 310013；2聯勤保障部隊第903醫院老年科)

因老年患者缺乏運動，肢體運動功能下降，并因咽喉功能減退等原因，導致在進食時出現誤吸，如誤吸物無法及時排出，可導致患者出現劇烈嗆咳及氣管痙攣，嚴重可出現氣喘及氣急等〔1〕。吸入性肺炎(AP)是一種化學性肺炎，主要由誤吸胃內反流食物、鼻咽喉部分泌物等引起，具有較高的病死率，對患者生命安全造成嚴重威脅〔2〕。如老年患者在住院期間發生AP，可使患者住院時間延長，影響治療效果的同時，使患者精神及經濟負擔加重〔3〕。但目前臨床對于老年住院患者發生AP的發病機制尚不明確，因此積極尋找影響老年住院患者發生AP的危險因素，對制定針對性干預、改善老年住院患者的預后有積極意義。本研究擬分析老年住院患者發生AP的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 浙江大學醫學院附屬第一醫院醫學倫理委員會已審核本研究方案。回顧性分析2019年1月至2020年2月在醫院接受住院治療的135例老年患者臨床資料。年齡60～88歲，平均(72.65±5.42)歲；其中糖尿病34例，消化系統疾病14例，泌尿系統疾病21例，惡性腫瘤50例，慢性支氣管炎16例；住院時間7～25 d，平均(18.52±5.31)d。納入標準：①一般狀況良好；②資料完整。排除標準：①既往存在肺部感染性疾病；②嚴重意識障礙(昏迷)；③合并其他臟器感染；④危重癥患者。

1.2AP發生情況 統計AP發生情況，參照相關診斷標準〔4〕，①有進食、飲水嗆咳史，有餐后反流史，咳出的痰內有食物殘渣；②伴有反復咳痰、發熱及咳嗽癥狀，有肺部濕啰音、干啰音、肺部實變體征；③X胸片檢查提示：雙側或單肺不規則片狀邊緣模糊影等炎性浸潤表現，支氣管鏡檢查發現：支氣管或氣管內有食物殘渣；④外周白細胞計數<4×109/L或>109/L。

1.3基線資料統計 統計135例老年住院患者臨床資料，包括性別(男、女)、年齡(≤75歲，>75歲)、吞咽困難〔(有、無)，采用蛙田飲水試驗〔5〕進行評價，分值1～5分，其中5分為頻繁嗆咳，無法全部咽下；4分為2次咽下，有嗆咳；3分為可1次咽下但有嗆咳；2分為兩次以上無嗆咳將水咽下；1分為可順利1次將水咽下；≤2分為無吞咽功能障礙，>3分為有吞咽功能障礙〕、意識障礙〔(有、無)，以格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)〔6〕，包括睜眼、最佳運動反應、最佳語言反應，總分3～15分，其中≥14分為無意識障礙，反之有意識障礙〕、體位不當〔(有、無)，進食時患者平臥位或食管與胃在同一線上為體位不當〕、胃食管反流〔(有、無)，采用PC Polygraph HR臺式高分辨上消化道動力檢測系統(Medtronic synectics，瑞典)進行食道測壓及胃食管pH檢測，24 h食管內pH值>4則為胃食管反流〕、鼻飼或胃腸道營養(有、無)、低蛋白血癥〔(有、無)，取患者空腹靜脈血3 ml，3 200 r/min離心15 min，分離血清，采用化學定量法測定，血清白蛋白<25 g為低蛋白血癥〕、住院天數。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1一般資料比較 135例患者中發生AP 33例(24.44%)。發生、未發生AP患者的性別、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、吞咽困難、意識障礙、體位不當、胃食管反流、鼻飼或胃腸道營養、低蛋白血癥組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發生與未發生AP患者一般資料比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 將老年住院患者發生AP賦值為“1”，未發生賦值為“0”，將年齡(>75歲=1，<75歲=0)、意識障礙(有=1，無=0)、吞咽困難(有=1，無=0)、低蛋白血癥(有=1，無=0)、體位不當(有=1，無=0)、鼻飼或胃腸道營養(有=1，無=0)、胃食管反流(有=1，無=0)作為自變量，單因素分析結果顯示，高齡、有意識障礙、吞咽困難、有鼻飼或胃腸道營養、有胃食管反流、有低蛋白血癥、有體位不當可能是老年住院患者發生AP的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析 老年住院患者發生AP作為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”，將患者全部一般資料作為協變量，后建立多項Logistic回歸模型校正各項因素對老年住院患者發生AP的影響，結果顯示，吞咽困難、胃食管反流、高齡、體位不當、鼻飼或胃腸道營養、意識障礙、低蛋白血癥是老年住院患者發生AP的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年住院患者發生AP影響因素的多項Logistic回歸分析

3 討 論

住院期間AP患者以老年人為主，臨床表現不典型。部分患者因突發喉反射痙攣或隱匿性吸入刺激支氣管而出現喘息和嚴重咳嗽，部分患者僅伴精神萎靡、高熱、神志淡漠等表現，早期辨識困難〔7〕。同時AP的發生機制較為復雜，主要與呼吸系統內纖毛功能下降有關，也是導致該類患者病死的主要原因〔8〕。因此尋找老年住院患者發生AP的影響因素，對制定早期針對性干預方案、減少患者住院期間AP的發生有積極意義。

本研究結果顯示，老年住院患者發生AP的風險較高，進一步作單因素與多元Logistic回歸分析發現，高齡、吞咽困難、體位不當、胃食管反流、意識障礙、鼻飼或胃腸道營養、低蛋白血癥均是老年患者發生AP的影響因素。患者的年齡越大，吞咽過程中，相關部位出現退行性改變，黏膜萎縮變薄，且肌肉變形，發射活動遲鈍，導致患者在進食時出現誤吸，同時因老年肺活量減少，肺泡表面的活性物質較少，肺順應性下降，通氣擴散能力不均，加上外防御能力下降，都有可能導致感染的發生，導致高齡成為AP的影響因素之一〔9〕。對于該類患者應在進食時進行個性化的飲食干預，并在住院期間保持空氣暢通，減少AP的發生。腦卒中、阿爾茨海默病是導致吞咽障礙發生的主要原因，同時吞咽障礙可導致口腔內分泌物及食物細菌倒流至氣管內，影響呼吸系統的纖毛運載能力，且無法有效清除，氣道防御的能力下降，導致病原微生物繁殖，繼而誘發AP〔10〕。對于該類患者應積極訓練咳嗽及吞咽反射，加強氣道管理〔11〕。意識障礙導致的AP發生高風險主要與意識障礙導致的吞咽功能下降有關，導致吞咽功能下降后，分泌物將大量聚集在呼吸道內，同時口咽部細菌大量繁殖，呼吸道清除分泌能力減弱，繼而增加AP風險〔12，13〕。建議臨床應重視該類患者的基礎疾病及口腔衛生，通過調節飲食及適量應用藥物等方式，提高患者對病原體的抵抗力。

因老年住院患者需長期臥床，如進食過程體位選擇不當，可導致AP發生。對于該類患者應進行翻身、扣背，同時在進食時應盡量選擇半臥位，避免胃、食管、上呼吸道在同一水平，減少誤吸的發生，進而避免AP的發生〔14，15〕。老年胃管反流患者食管括約肌松弛、正常的解剖結構改變，可誘發胃潴留、食管反流及嗆咳等情況，導致AP發生〔16〕。對此建議，應給予患者健康教育，飲食時給予患者低脂肪、高熱量、易消化食物，并給予質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等藥物干預，預防AP發生。對于無法正常進食患者，如吞咽障礙患者，多需進行胃腸道及鼻飼營養，改善患者的營養狀態，但該治療方式易對患者的喉嚨造成刺激，導致引起患者嗆咳、嘔吐及惡心等癥狀，如鼻飼或胃腸道營養量大且次數較多，易出現胃內容物反流，導致AP發生〔17〕。對于這類患者，應選擇合適的鼻胃管，以避免營養液堵塞管或壓迫消化道等問題。同時，應觀察鼻胃管營養或鼻飼患者的胃管是否移動，避免管道脫出，并控制進食速度，盡可能減少AP發生。低蛋白血癥可引起更嚴重的應激反應，激活垂體-腎上腺皮質通路，使患者的糖皮質激素水平升高，引發肺部感染〔18〕。同時，當患者有低蛋白血癥時，嚴重影響患者體液免疫和細胞免疫功能，降低呼吸上皮細胞的修復和再生能力，降低呼吸系統和防御功能，導致AP發生。故建議應營養支持低蛋白血癥患者，增加蛋白質的攝入，必要時可進行輸液治療，糾正低蛋白血癥，以減少AP的發生。

綜上，吞咽困難、高齡、鼻飼或胃腸道營養、體位不當、胃食管反流、意識障礙、低蛋白血癥均可能會增加老年住院患者AP發生風險，臨床應重視老年住院患者治療期間AP風險因素的觀察及評估，指導早期預防干預，對減少AP的發生意義重大。