老年女性首次髖部骨折發生的危險因素

陳玉鳳 趙建林 郭獻山 孫超 張威 王云峰

(新鄉市中心醫院 1內分泌科，河南 新鄉 453000；2骨科)

髖部骨折多見于老年人，導致其死亡率增加、生活質量下降，且其再次發生髖部骨折的風險性比常人增加2倍〔1〕。我國是世界老年人口規模最大的國家，髖部骨折的發生率隨著年齡的增加而升高，75～84歲人群在10年內髖部骨折的發生率高達7%〔2〕。一項調查發現，髖部骨折的發生率在男性人群中增長85%，在女性人群中增長306%〔3〕。預計到2050年全球新發病例將高達630萬例〔4〕。因此，對于如何預防首發髖部骨折、避免繼發再次骨折、改善髖部骨折的預后和改善生活質量來說，危險因素的識別至關重要。然而，我國在這方面的研究較少，特別是針對老年女性的研究更少。本研究通過調查隨訪，探討老年女性首次發生髖部骨折的危險因素及對生活治療的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2016年7月至2018年6月在新鄉市中心醫院78例未發生髖部骨折的老年女性患者為對照組；首次發生髖部骨折的78例老年女性患者為觀察組，排除標準：①存在嚴重認知功能受損；②病危；③拒絕參加，入組患者均簽署知情同意書。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2制定骨折危險因素簡易調查表 調查并詳細記錄參與者基本資料，包括一般情況、教育水平、身高、體重、絕經年齡、飲酒及是否日照超過30 min/d、是否負重鍛煉3次/w等生活習慣及補鈣情況、過去1年內使用雌激素治療、磷酸鹽治療(過去3年內正規使用大于1年)，激素藥物應用(要求使用時間大于3個月和劑量每天大于5 mg)、既往骨折史情況。檢查了參與者是否患有醫生診斷的骨折、甲狀腺功能亢進(甲亢)、糖尿病、慢性疾病(包括冠心病、腎臟疾病、癲癇、帕金森病和癌癥)、膝關節病變(類風濕關節炎或嚴重膝關節關節炎)、腦卒中、視力損害(白內障或青光眼及其他視力損害)或使用助行器。并采用生活質量評價量表(SF-36)調查問卷評估基線、隨訪4個月時患者生活質量。

1.3生活質量評估 采用SF-36評估患者生活質量，SF-36是基于健康的生活質量普查〔5〕，包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個項目，每個項目包括2～10個問題，根據受試者的回答進行分數換算，基本公式：得分=〔(實際得分-該項目可能的最低得分)/該項目可能的最高得分與最低得分之差〕×100，各維度的初始得分經過標準化轉換后，最終得分均在 0～100 分之間，得分越高，患者的生活質量越好。

1.4骨密度(BMD)測定 采用雙能X線BMD測定儀(美國Norland Excell plus型)測量髖部(股骨頸、Wards三角、股骨粗隆)及腰椎(L2～L4)的BMD，正常BMD由骨密度儀儲存資料提供的中國人的數據確定。按照世界衛生組織(WHO)推薦的診斷標準，以同性別同部位峰值BMD，正常值為骨峰值的±1s；骨量減少為低于骨峰值的1.0～2.5s，骨質疏松為低于骨峰值的2.5s(T≤-2.5)為診斷標準。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基本資料比較 平均年齡(71.93±5.29)歲。兩組之間年齡、體重、體重指數(BMI)、絕經年齡、吸煙、飲酒、補鈣、日曬時間、負重鍛煉，雌激素治療、甲亢、腦卒中、視力損害情況、慢性病史在兩組之間均無顯著性差異(均P>0.05)；與對照組相比，骨折組身高、受教育水平、磷酸鹽治療、糖皮質激素使用、骨折既往史、使用助行器、膝關節病史與對照組相比有統計學差異(P<0.05)。兩組腰椎BMD沒有顯著差異(P>0.05)，而骨折組全髖關節BMD減少明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2老年女性首次髖部骨折發生的危險因素 變量賦值為身高：無賦值，用原數；受教育水平：未受教育=1，小學教育=2，高等教育=3；助行器：無=1，有=2；磷酸鹽治療：無=1，有=2；骨折既往史：無=1，有=2；類風濕關節炎：無=1，有=2；糖皮質激素使用：無=1，有=2；髖關節BMD:連續變量。調整后年齡、性別、病程及BMI后，Logistic回歸分析提示受教育水平、髖部BMD和身高是老年女性第一次發生髖部骨折高危因素，見表2。

表2 老年女性首次髖部骨折危險因素的Logistic分析結果

3 討 論

老年女性發生髖部首發骨折有多種風險因素。首先，髖部骨折的發病率通常被認為隨著年齡的增長呈指數增長，研究表明，跌倒是引起髖部骨折的重要原因〔6,7〕，一些伴隨因素和疾病正是導致跌倒風險增高的原因，本研究中骨折組甲亢史、糖尿病史〔8〕、腦卒中及視力損害史及其他慢性病史均高于對照組，但差異無統計學意義。這些一般被認為是跌倒的危險因素，而本研究考慮對照組的平均受教育水平更高，鍛煉更頻繁，全髖關節BMD也更高，弱化了這些危險因素對骨折的影響。較高的身高、膝關節疾病(類風濕或嚴重的骨性關節炎)的病史和助行器的使用在骨折組均較高，可能是因為身高更高，重心上移容易跌倒，膝關節疾病及使用助行器證明患者行走困難，增加了跌倒風險， 既往骨折病人有更高的骨折風險〔9〕。Logistic回歸分析提示身高更高可能是首發髖部骨折的重要決定因素。

預防骨質疏松是預防髖部骨折最關鍵的問題，薈萃分析提示〔10〕，髖部骨折的相對危險性被假定為BMD每降低1s，骨折風險增加2.6%，一項多中心隨訪也表明〔11〕，通過髖部BMD測量預測髖部骨折風險具有最高的相對危險度(RR)值，是一種最有效的方法。本研究與該研究結果相似，而腰椎BMD在兩組之間無差異，考慮髖關節骨折和腰椎骨質疏松關系較少。研究顯示〔12〕，負重運動和進行性阻力訓練相結合是保持BMD和預防臨床相關部位骨丟失的最有效方法，如髖部和脊柱。此項研究中進行相關訓練等人數過少，導致兩組之間差異較小。Logistic回歸分析提示髖部BMD可能是首發髖部骨折的顯著風險因素。

目前用于預防骨質疏松的更年期激素治療(MHT)的益處尚有爭議，2017美國醫師協會(ACP)提出不推薦絕經后雌激素治療或絕經后雌激素聯合孕激素或雷洛昔芬用于女性骨質疏松的治療〔13〕。而北美更年期協會2017年激素治療立場聲明〔14〕：激素療法(HT)適用于60歲以下婦女或在絕經期開始后10年內，激素替代療法(HRT)已被證明可預防骨質流失和骨折。《中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018)》〔15〕對年齡小于60歲或絕經10年內的無MHT 禁忌證的婦女，針對血管舒縮癥狀(VMS)、骨量丟失和骨折，啟動MHT 治療的收益風險比最高。在這項研究中，未發現MHT對髖部骨折的相似作用。可能與新鄉市研究對象中MHT的數量太少有關，基本沒有經過正規治療。

受教育水平與骨量或骨折風險之間的相關性仍存在爭議，一項研究〔16〕評估中國中老年人髖部骨折危險因素發現教育水平低是髖部骨折的風險。而Chen等〔17〕在臺灣絕經后女性中，觀察到教育程度與髖部骨折的風險呈正相關。本研究提示受教育水平可能是首發髖部骨折的重要決定因素。

綜上，老年女性首發髖部骨折的多種危險因素，尤其是摔倒風險增加和髖部BMD降低。加強對老年女性相關知識教育，預防骨質疏松、積極治療合并疾病，加強鍛煉，減少跌倒風險，提高生活質量，可減少首次髖關節骨折風險及預防再次骨折風險。