超聲造影諧波成像在老年肛瘺診斷和治療中的應用價值

張謙 程凱 金仲群 宋易華

(1河北省中醫院，河北 石家莊 050000；2石家莊市人民醫院超聲科)

肛瘺的發病率高，研究報道，肛瘺的發病率在直腸肛門疾病中占3%，僅次于痔瘡〔1〕。目前，治療肛瘺的主要方式是手術，在術前對瘺管、內口等位置的確定較為重要，對手術操作的準確性和術后復發率的高低有一定影響〔2〕。因此，術前有效診斷肛瘺，并為患者作出充分的評估有重要意義。磁共振、CT、X線、超聲等均為肛瘺常用的診斷方式，其中超聲檢查較常見〔3〕。對于一般的肛瘺，超聲診斷準確度較高，但由于腔內超聲檢查易受內口位置、探頭分辨率、儀器性能等因素影響，存在部分患者瘺管、內口等診斷不準確的情況，對后續的手術治療造成一定影響〔4〕。目前，仍未發現可在術前對肛瘺內口和瘺管的走行及瘺管與肛門括約肌之間關系準確確定的方法〔5〕。近年來，超聲造影成為研究熱點，有研究發現，應用超聲造影諧波成像可以輔助全面把握輸卵管走行，降低誤診率〔6〕。部分研究也開始分析超聲造影在肛瘺診斷方面的價值〔7，8〕，但尚無統一觀點。本研究擬分析超聲造影諧波成像在老年肛瘺診斷和治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2019年1月至2020年8月河北省中醫院50例完成手術治療的老年肛瘺患者資料。其中男31例，女19例；年齡61～82歲，平均(69.74±5.24)歲；體重指數18.07～24.86 kg/m2，平均(22.32±0.89)kg/m2；單純型9例，復雜型41例；Parks分類〔7〕：括約肌間瘺28例，經括約肌瘺17例，括約肌外瘺3例，括約肌上瘺2例。納入標準：①經手術病理結果確診為肛瘺；②完成常規超聲及超聲造影諧波成像檢查；③臨床資料與影像學資料均完整。排除標準：①嚴重瘺管感染；②合并其他肛門炎癥性疾病；③檢查前已接受手術治療；④不耐受超聲檢查。

1.2方法 使用超聲診斷儀(Esaote，MyLab Twice型)進行常規超聲檢查和超聲造影諧波成像檢查，LA533線陣探頭、TRT33腔內雙平面探頭的頻率均為3～13 MHz。常規超聲：乳膠套保護探頭，涂耦合劑，排出乳膠套和探頭間的空氣，受測者取左側臥位，屈膝屈髖，并通過深呼吸放松。使用體表線陣探頭，將肛門作為中心點，順時針方向放射狀掃查肛門周圍，使用腔內雙平面探頭，插入直腸，按照由肛門向直腸的方向逐段進行檢查。超聲造影諧波成像：將膿腫內膿液抽出后，用生理鹽水灌洗2～3次后，制作六氟化硫微泡混懸液，通過套管針軟管(規格：5～10 mm)注入膿腔，使用探頭沿瘺管追蹤掃查，啟動二維諧波掃描模式，觀察所儲存的20 s動態圖中造影劑微泡流動狀況，記錄瘺管的數量、走行、外口位置和與肛提肌、括約肌的關系，記錄支管的數量，內口的數量、位置和到肛緣的距離。

1.3評價指標 Parks分類標準：①括約肌間瘺，瘺管位于括約肌間隙，末端在外括約及皮下組織表面，能清楚辨認鄰近竇道、繼發瘺管；②經括約肌瘺，瘺管已穿過外括約肌和內括約肌；③括約肌外瘺，瘺管位于括約肌側面，與直腸相通；④括約肌上瘺，瘺管已穿過內括約肌，并向下穿過坐骨直腸窩，向上穿過肛提肌。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗，采用Kappa一致性檢驗，Kappa>0.74提示一致性好，0.40～0.74一致性一般，<0.40一致性差。

2 結 果

2.1常規超聲、超聲造影諧波成像診斷對肛瘺分型結果 常規超聲、超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型與手術臨床病理結果的一致性Kappa值為0.823、0.898，一致性良好，超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型一致性高于常規超聲，診斷更準確。見表1。

表1 常規超聲、超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型結果(n)

2.2常規超聲、超聲造影諧波成像診斷對瘺管、支管、內口、肛周膿腫檢出結果 超聲造影諧波成像檢出瘺管、內口符合率高于常規超聲，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 常規超聲、超聲造影諧波成像診斷對瘺管、支管、內口、肛周膿腫檢出結果〔n(%)〕

2.3超聲造影諧波成像診斷中瘺管、支管、內口、肛周膿腫的影像學表現 ①瘺管、支管：瘺管、支管管腔可見線條狀高回聲、造影劑微泡呈細點狀；②內口：可見線條狀高回聲，中斷黏膜處有造影劑微泡溢出，或直腸腔內有造影劑微泡涌入；③肛周膿腫：可見高強回聲。

3 討 論

肛瘺通常需要實施手術治療，但術后復發率高，約為26.5%，復雜型肛瘺的復發率更高，約為50%，且術后相當一部分患者存在嚴重肛門功能損傷〔8〕。因此，降低肛瘺手術術后復發率和減輕肛門功能損傷是目前亟待解決的問題。而手術的成功與否與術前對瘺管、內口的準確檢出及定位關系密切，有效的評估對提升手術的成功率和降低復發率較為重要〔9〕。因此，探尋有效診斷肛瘺的方式尤為關鍵。

目前，超聲檢查是肛瘺常用的診斷技術，具有安全性高、無創性、價格低廉、操作方便等優勢〔10〕。但應用常規超聲檢查肛瘺，存在部分內口無法檢出、瘺管走形不明確等局限，造成手術障礙〔11〕。超聲造影諧波成像在近年來逐漸得到廣泛應用，在直腸癌、宮頸癌等疾病的診斷中均得到有效應用，可提升診斷準確度，為手術治療提供有效指導〔12〕。超聲造影諧波成像通過微氣泡諧波特性達到提升空間分辨力的作用，清晰顯示靶區域和周圍組織的關系〔13〕。由此推測，超聲造影諧波成像或可提升肛瘺診斷準確度。本研究結果說明，相較于常規超聲，超聲造影諧波診斷肛瘺分型和瘺管、內口等更具優勢。分析原因為：常規超聲所應用的體表線陣探頭雖然能在較大范圍內對瘺管進行探查，并有效判斷瘺管走行，但體表線陣探頭掃查存在部分局限，如深度有限，對于較深的病灶無法有效掃查，且受位置影響可能會造成部分回聲丟失，對肛管直腸的結構無法有效顯示，對診斷具有較大影響〔14〕。而常規超聲所應用的腔內雙平面探頭相對而言效果更好，但若患者存在瘺管反復感染，將影響肛瘺分型，造成診斷失誤〔15〕。超聲造影諧波成像則可提升內口和瘺管的可視性，更有效輔助判斷內口、瘺管的數量和位置〔16〕。對于瘺管和支管的診斷，造影劑后注入瘺管后會形成大量微泡，微泡與微泡間產生壓力，造成聲學反射，使超聲造影諧波成像呈現出線條、細點狀的高回聲瘺管，幫助影像學醫師明確瘺管走行，且高回聲瘺管會和低回聲瘺管形成鮮明對比，呈現瘺管和周圍組織的關系，從而提升診斷的準確度〔17〕。對于內口的診斷，超聲造影劑注入后會流向內口，流動所產生的壓力會促使內口開放，通過微泡的溢出可判斷內口位置，且微泡通過內口涌入長槍時超聲造影諧波成像所呈現的局部高回聲也可以輔助確定內口的位置〔18〕。因此，超聲造影諧波可以提升瘺管、支管、內口的診斷準確度，從而促進分型診斷，有效輔助手術治療。另外，目前常用的SonoVue混懸液產生的微泡穩定性較高，是提供高效果造影的基礎；且使用下對直腸黏膜無損傷性，不良反應發生較少，不會造成括約肌緊張，安全性較好。

綜上，超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型較常規超聲更準確，診斷瘺管、支管、內口、肛周膿腫結果與手術病理結果的符合率較常規超聲更高，可提升肛瘺分型的準確率和病變檢出率，為后續治療提供指導。