曹國立教授辨治肺癌經驗擷粹

黃向春 曹國立

〔摘要〕 中醫藥是肺癌綜合治療的重要組成部分。國家級名中醫曹國立教授認為正虛邪結是肺癌的基本病機，中醫藥治療肺癌注重守正強基，將扶正培本貫穿腫瘤治療全過程;強調病證結合，在辨證論治的基礎上結合辨病治療，自創辨病治療肺癌專方“龍馬攻積散”以破血化瘀、解毒蝕瘡、軟堅散結;創新組方思路，提出以西醫之放化療、手術等抗癌手段為君，配伍中藥方為臣佐使，輔君以中西醫融合治療肺癌;注重內外同治、身心同調的治療。

〔關鍵詞〕 肺癌;正虛邪結;病證結合;創新組方;內外同治;曹國立;龍馬攻積散

〔中圖分類號〕R249;R734.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.018

〔Abstract〕 Traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of the comprehensive treatment of lung cancer. Cao Guoli， a famous national TCM doctor， considers that the basic pathogenesis of lung cancer is the deficiency of healthy energy and aggregation of pathogen. The treatment of lung cancer with TCM should pay attention to maining healthy and strong foundation， and strengthening the body through the whole process of tumor treatment. He emphasizes the combination of disease and syndrome， invents a special prescription "Longma Gongji San" for the treatment of lung cancer to break blood stasis， detoxify sores， soften and disperse lumps on the basis of syndrome differentiation and treatment combined with disease differentiation treatment. He innovates the idea of formulating prescriptions and puts forward that western medicine's radiotherapy and chemotherapy and other cancer-killing treatments should be the monarch， and Chinese medicine should be the ministers and assistants， which integrated Chinese and western treatment for lung cancer medical treatment. He focus on internal and external treatment， physical and mental treatment.

〔Keywords〕 lung cancer; deficiency of healthy energy and aggregation of pathogen; combination of disease and syndrome; innovative formula; internal and external treatment; Cao Guoli; Longma Gongji Powder

肺癌是嚴重危害人類生命及健康的惡性腫瘤之一，我國肺癌患者的發病率和死亡率高居世界首位[1]。 隨著吸煙、空氣污染、人口老齡化等因素的影響，其發病率將繼續上升[2]。目前，主要的西醫治療手段為手術、放化療、靶向、免疫等。而中醫藥作為我國的傳統治療方式，是抗腫瘤綜合治療中的一種重要方法，尤其在治療肺癌中發揮著獨特的作用，其減輕放化療、免疫、靶向等治療的毒副作用和緩解肺癌相關癥狀、提高患者生存質量的優勢正受到越來越多的關注[3]。

曹國立教授是全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，湖南省名中醫，湖南省衛生廳跨世紀人才班成員，益陽市名中醫，從事中醫藥臨床、科研工作30余年，在惡性腫瘤診治的臨床實踐中積累了豐富的經驗，見解獨到，臨床療效真實肯定，筆者有幸拜師跟診在側，在臨證學習中深感曹老師在惡性腫瘤尤其是肺癌的中醫藥辨治方面頗具特色，現將其辨治肺癌的經驗整理總結如下，與同道交流。

1 病因病機

肺癌在中醫學中歸屬于“咳嗽”“息積”“痰飲”“肺痿”“肺積”“咯血”等范疇。《醫宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”余景和在《外證醫案匯編·乳巖》明確指出：“正氣虛則成巖。”沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”以上均詳細說明了正虛邪侵是肺癌產生的關鍵因素[4-6]。因素體虛弱、正氣不足，肺感外邪而導致肺功能失常，肺肅降不利而痰凝氣滯，血脈瘀阻，痰瘀膠結成毒，日久形成腫塊。病程日久，則虛、痰、瘀、毒同為病理產物且相互為病，表現出各種特異性癥狀，故腫瘤病證復雜，治療難度大[7]。另外，肺內癌腫一旦生成，必會耗傷體內氣血津液以自養;而且手術、放療、化療亦會損傷氣血。因此，曹老師認為，肺癌病位在肺，病性屬本虛標實，病機總屬正虛邪結，正虛和邪實互為根本，形成惡性循環，且貫穿于肺癌始終，即“正虛邪亦盛，邪盛正愈虛”，因正虛和邪實在不同的階段臨床表現不同，診治時應重視“因虛致癌，因癌致虛”病機的動態演變。

2 辨治特色

2.1? 治病求本，守正強基

曹老師認為正氣的盛衰決定著腫瘤的發展，治病必求其本，故應將守正強基、扶正培本貫穿于腫瘤治療的始終，正如《醫宗必讀·卷七》所言“壯盛人無積，虛人有之，故當養正則邪自除”。扶正乃扶助正氣之義，培本乃培植元氣，扶正培本法不僅僅代表服用具有補益性質的藥物，還表示通過調節機體氣、血、陰、陽、津、液等的平衡，提高機體抵抗病邪的能力。大量古典醫籍和現代實驗研究[8-10]已證實，扶正固本類中藥可以補充人體氣血陰陽之不足，提高機體免疫監視功能，降低感染機會，能夠有效改善肺癌患者的生活質量，延長生存期，在與免疫治療合用的基礎上，能有效地減緩腫瘤的生長速度，降低轉移率，對中晚期癌癥患者具有十分重要的作用。肺癌患者常出現衛表不固、免疫功能低下，益衛氣（表）能增強機體免疫能力，避免外邪乘虛而入[11]。《素問·痹論》曰：“衛者，水谷之悍氣也。”衛氣來源于脾胃運化而生的水谷精微，故益衛氣尤需健脾胃。在肺癌的臨床實踐中，曹老師深諳“守正固本”的思想，特別是根據五行相生理論而采用培土生金、金水相生的治療方法，始終注重“顧護正氣”“寓攻于補”，根據臟腑氣血陰陽虛損的情況，選擇健脾益肺、肺腎雙補、氣血平調、滋陰壯陽的治法，常用參苓白術散、補肺湯合參蛤散、八珍湯、金匱腎氣丸等方劑隨證加減。

另一方面，正邪斗爭的結果決定著疾病轉歸，正勝邪退則病情趨愈，邪勝正衰則病情惡化，邪正相持則病情穩定[12]。曹老師認為，邪正盛衰也是在此消彼長，故“祛邪方能安正”“邪去正自相安”。曹老師根據肺癌常見的邪氣種類痰濕、火毒、瘀結，分別采取燥濕化痰、瀉火解毒、化瘀散結的攻邪治法。曹老師常用浙貝母、瓜蔞、夏枯草等化痰散結;用白花蛇舌草、半枝蓮、重樓等清熱解毒;用三棱、莪術、三七、丹參等活血化瘀。而各種邪氣之間亦相招而聚，因此，攻邪治法亦需協調兼顧。

2.2? 病證結合，各司其屬

辨病論治思想首見于張仲景的《金匱要略》，是根據疾病的特征進行論治的臨床思維方法。肺癌的臨床診治應以病理診斷為依據，病理性質不同的腫瘤，其臨床特點、病因、病機、傳變及預后也不同，因此，重視辨病有助于把握疾病的發展規律，并進行針對性的治療[13]。辨證論治是中醫學的精華，也是辨治惡性腫瘤的核心和基礎，由于同一腫瘤在不同發病階段，或合并不同的并發癥，其臨床癥狀迥異，臨床證型不一致，治法也不一致，需準確辨證，隨證立法，依法處方[14-15]。如痰濕蘊肺證則化痰祛濕，使用二陳湯[16];如肺脾氣虛則健脾補肺，使用六君子湯[17]。曹老師認為，在辨證論治的同時，還應結合現代藥理研究，辨病與辨證相結合。曹老師根據多年治療肺癌的經驗認為：肺癌根深堅固，抗癌非一時之功，治癌非平常之藥。曹老師體會到蟲類藥物為血肉有情之品，其補益精血、元氣（陽）和化瘀解毒、軟堅散結等作用均比一般的草本類藥物更加專精。《本草問答·卷上六》記載：“動物之攻利尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性。”其自創“龍馬攻積散”，以7味蟲類藥：蛤蚧、海馬、壁虎、水蛭、土鱉蟲、九香蟲、露蜂房以及白及、甘草組方，方中壁虎又名天龍，與海馬各取一字，為彰顯此方功效，取龍馬攻積散為方名。方中蛤蚧味咸，性平，入肺、腎經，“補肺氣，益精血……助陽道”（《本草綱目·鱗部·蛤蚧》 ）。海馬，味咸、甘，性溫，歸肝、腎經，“暖水藏，壯陽道，消瘕塊”（《本草綱目·鱗部·海馬》）。蛤蚧、海馬共為君藥，補精（血）而壯元陽，培元固本而消積塊。水蛭咸、苦，性平，有小毒，歸肝經，可破血通經、逐瘀消癥。土鱉蟲，味咸，性寒，歸心、肝、脾三經，有破血逐瘀、消癥破堅、續筋接骨之功。露蜂房性平，味苦，有小毒，入肺、胃、肝經，具有攻毒療瘡、消腫散結、祛風通絡、殺蟲止痛的功效，《本草求真·補劑·溫中》亦說：“蜂房味苦咸辛，氣平有毒，為清熱軟堅散結要藥”。九香蟲味咸，性溫，歸肝、脾、腎經，有理氣止痛、溫腎助陽之功。壁虎味咸，性寒，有小毒，歸肝經，能祛風、活絡、散結，《本草綱目·鱗部·守宮》記載其可主治：“血積成痞，癘風瘰疬”。此5味均為動物類藥，體陰而用陽，蟲類藥入絡，其性輕靈流通，功擅走竄，能松動癌瘤病根、搜剔絡道之邪、攻化凝血堅積、宣通氣機，從而祛除絡中宿邪，此功效非草木類藥物所能比擬[18-19]。清代名醫葉天士在其《臨證指南醫案·積聚》記載：“輒仗蠕動之物，松透病根。”上五味配伍，共為臣藥。白及味苦、甘、辛，歸肺、肝、胃經，具有補肺、止血、散風除濕、通竅止痛、消腫排膿、生肌斂瘡的功效，對癌腫爛瘡有止血消腫、排膿生肌的佐治作用[20]，亦可佐制水蛭、土鱉蟲破血太過而誘發或加重肺胃等出血，是為佐藥。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經，既能補脾益氣，解方中諸蟲類藥之毒，又能緩急止痛、調和諸藥，為使藥。本方滋陰（精血）壯（元）陽扶正、破血化瘀、解毒蝕瘡、軟堅散結而抗癌，攻毒性猛而不傷正氣，補虛而不滯留邪毒;補則直達命門根本，攻則專取病灶巢穴。方中多以蟲類藥配伍，亦如吳鞠通所謂“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。現代研究[21]表明：壁虎能促進細胞凋亡，并能抑制小鼠肉瘤S180的增長;水蛭作為一種強抗凝素，其可促進黏附作用，抑制穿膜能力，有利于抗癌藥物進入組織而殺死腫瘤細胞[22]。王斌等[23]發現蜂房可增強B細胞、T細胞活性，殺傷腫瘤細胞，提高免疫能力。露蜂房的蛋白多肽可抗炎及抑制腫瘤細胞生長，露蜂房中的揮發性物質也具有抗癌活性。曹老師以此方研末，作為辨病方藥攻積散結治癌，并以辨證處方的所煎湯藥一起合藥沖服，既對證也對病，病證結合，各司其屬，曹老師治癌之法，極具特色，辨識度高，臨床療效滿意。

2.3? 提倡中西醫融合治療，創新“君臣佐使”組方理念

西醫有手術、放化療、靶向、免疫等抗癌手段，在治療腫瘤方面，綜合治療已成學界共識。從減瘤效果來看，西醫勝于中醫。曹老師認為，站在中醫的立場，現代的中醫腫瘤專家可倡導中西醫融合組方的新綜合治療的理念。中西醫各有所長，也各有力所不逮之處，因此，各取所長、有機結合已成業界共識。但他認為可更進一步將中西醫結合轉變為中西醫融合，開拓創新中醫新的“君臣佐使”組方理念。患者如果接受西醫抗癌治療，則以西醫消瘤為君，中醫匡君輔治、扶正安體，兩相配合，攻補兼施，相得益彰。正如李東垣在《脾胃論·卷上·君臣佐使法》所述：“一法，力大者為君。”主病者為君，佐君者為臣，應臣者為使。如肺癌需放療的患者，曹老師處方則以放療為君，以沙參麥冬湯養陰潤肺為臣，以牡丹皮、徐長卿等涼血解毒反佐放療之毒副反應;如肺癌用化療的患者，處方則以化療為君，以八珍、四君輩益氣養血為臣，以半夏、厚樸、代赭石等和胃降逆止嘔佐治惡心嘔吐;若肺癌以靶向治療的患者，處方則以靶向藥物為君，以二陳湯或血府逐瘀湯或化痰濕或行氣活血為臣，以紫草、野菊花、地骨皮涼血解毒透疹反佐靶向藥物的皮疹等不良反應;若肺癌以免疫治療的患者，處方則以免疫藥物為君，以補肺湯合參蛤散加減補益肺腎、清熱化痰、止咳定喘為臣。桔梗引藥上行入肺經，甘草調和諸藥均可作為各種組方的使藥。曹老師認為，雖西醫多種治療手段可能聯合或序貫，臨證詳參其所用之“君”，臣為君制，使以臣出。臨證時依患者證候之表現，君藥（法）之優弊，思辨臣佐之藥方。曹老師治肺癌組方思想，包容了前沿的現代醫學，既遵循中醫的組方理念，又緊跟前沿，不失為一種大膽創新。

2.4? 內外同治，身心同調

曹老師治肺癌，常常內外同治，多管齊下。如對能服湯藥者，內服為主，配合中醫外治法緩解某些癥狀。如咳痰不爽者，予鮮竹瀝液霧化吸入[24];化療后嘔吐食藥者，予內關穴穴位注射降逆止嘔[25];化療后手足麻木者，予紅花、雞血藤、紫草等煎湯熏洗[26];胸痛者，予延胡索、乳香、沒藥、冰片等制作成膏藥外貼阿是穴等止痛[27]。

曹老師常言：“人之為物，不僅是物質存在，亦有神魂，中醫非治人所患之病而是治患病之人。”故臨證要整體把握，身心同調。肺癌患者往往有不同程度的“恐癌”心理和對治療風險的擔心，因而導致茶飯不思、失眠焦慮，遷延時日必導致臟腑氣血功能失常而變生他證。曹老師認為，這種情況應積極應對，除了言語寬慰，心理上的鼓勵，臨證還需適當采用越鞠丸、逍遙散等理氣健脾、疏肝解郁、養心安神之方藥，更應及時緩解患者咳喘、疼痛等主癥，緩解其痛苦，增強其戰勝疾病的勇氣和信心。

3 病案舉隅

患者李某，男性，70歲。于2019年5月確診“左肺腺癌Ⅰ期”，在湖南省腫瘤醫院行根治手術。2020年2月19日出現胸悶氣促伴頭暈頭痛，磁共振檢查發現顱腦多發結節，診斷為肺癌腦轉移。初診：2020年3月5日。主訴：左肺腺癌術后10月，胸悶氣促伴頭暈頭痛16 d。刻診見：胸悶氣促，頭昏頭痛，眼花，視物重影，肢軟乏力，行走不穩，惡心納差，手足不溫，大便稀。舌質淡，苔白稍膩，脈沉滑。西醫診斷：左肺腺癌 腦轉移。中醫診斷：肺癌（肺脾氣虛，癌毒入腦）。病機：脾運不健，釀濕成痰，痰結于肺，上蒙清竅。處方：（1）半夏白術天麻湯加減：天麻10 g，白術10 g，生姜10 g，石決明（先煎）20 g，茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，夏枯草10 g，大棗10 g，甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。（2）加用自組龍馬攻積散辨病治療：蛤蚧1 g，海馬1 g，壁虎1 g，水蛭0.5 g，土鱉蟲0.5 g，九香蟲0.5 g，露蜂房1 g，白及1 g，甘草3 g。15劑，研末，每日1劑，分兩次兌入上方沖服。（3）甲鈷胺注射液0.5 mg足三里穴位注射（左右交替），治療15 d。3月20日復診，患者諸癥皆減。原方不變，建議患者接受頭部的立體定向放射治療。4月9日復診，患者精神好轉，行走較前穩健，略有頭脹，無頭痛，無復視，手足溫而無其余不適，療效滿意。

按：此案中，曹老師以半夏白術天麻湯化痰息風、健脾祛濕，配伍夏枯草解毒化痰散結、石決明息風明目以治療肺脾氣虛、癌毒入腦之證;龍馬攻積散中諸蟲類藥配伍能解毒化瘀、攻堅散結治肺癌之病，兌入半夏白術天麻湯中服用，病證兼顧。足三里是足陽明經合穴，為重要的保健要穴[28]，針刺該穴可生發胃氣、燥化脾濕，穴位注射甲鈷胺注射液更兼營養神經，亦可改善患者下肢萎軟乏力諸癥。內服外治，相得益彰。獲益之后，繼續聯合立體定向放射治療進一步殺瘤擴大療效。此案能較為全面地反應曹老師治療肺癌的學術思想和臨證辨治特色，治療中西并舉、病證結合、內外同治。

4 結語

眾多的臨床及實驗研究證明，中醫藥是肺癌綜合治療中不可或缺的一部分，曹教授從事中醫藥防治惡性腫瘤工作30余年，在臨床實踐中尤對肺癌具有獨到的見解和豐富的經驗，在中醫整體觀念及辨證論治的指導原則下，謹守病機，充分發揮中醫辨病與辨證優勢，中西融合，病證結合，內外同治，身心同調，對肺癌的綜合治療以及個體化治療尤為重要，經臨床實踐證明效果明顯。曹教授科學求是的思想和辨治經驗，不僅值得進一步繼承、發揚，也值得中醫藥臨床的借鑒與推廣。

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（本文編輯? 匡靜之）