基于“氣血水”學說探討陳寶田教授運用桂枝芍藥知母湯的合方思路

曾鳳珊 許珊華 彭柏釗 黃仕營

〔摘要〕 “氣血水”學說由日本古方派醫家吉益南涯提出，認為疾病為氣毒、血毒、水毒之變。痹證氣、血、水三毒夾雜，毒乘于氣，則關節疼痛、發熱、肌肉萎縮;毒乘于血，則疼痛固定，肌膚紫暗、結節;毒乘于水，關節腫脹變形，酸楚重著，病情纏綿。桂枝芍藥知母湯以祛氣、水二毒為主，祛血毒力度薄弱。陳寶田教授將此方與烏頭湯、小續命湯合用，簡稱小烏桂湯。烏頭湯加強祛氣、水二毒之功，小續命湯善祛血毒，三方合用契合痹證病機。并附醫案兩則，以供參考。

〔關鍵詞〕 氣血水;桂枝芍藥知母湯;痹證;合方;小烏桂湯

〔中圖分類號〕R229? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.020

〔Abstract〕 "Qi-blood-water theory" was put forward by Yoshimasu Nangai， a Japanese physician of ancient formula school， who believed that diseases were the changes of qi， blood and water. Bi syndrome contains three kinds of poison of qi， blood and water. If the poison hits the qi， it will occur joint pain， fever and muscle atrophy. If the poison hits the blood， it will occur pain fixed， dark purple skin， nodules. If the poison hits the water， it will occur joint swelling deformation， heavy， lingering illness. Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction is mainly used to remove qi and water poison and has weak ability to remove blood poison. Professor Chen Baotian jionted Wutou Decoction and Xiaoxuming Decoction， which called Xiaowugui Decoction. Wutou Decoction strengthen effects to remove qi and water poison and Xiaoxuming Decoction is good at removing blood poison. Combination of three decoctions correspond to the pathogenesis of Bi syndrome. Two medical cases were attached for reference.

〔Keywords〕 qi-blood-water; Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction; Bi syndrome; combined decoction; Xiaowugui Decoction

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，被用于治療風寒濕兼有化熱之痹證。然其組方藥味少，散寒除濕力度較為薄弱，難以應對臨床上復雜痹證。陳寶田教授常用桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、小續命湯合用，簡稱小烏桂湯，治療風、寒、濕三氣所致之痹證，在臨床取得較好的療效。本文基于日本古方派醫家吉益南涯的“氣血水”學說，分析痹證和小烏桂湯的氣血水辨證關系，探討陳教授的合方思路，以期從中得到啟示，為臨床提供指導和幫助。

1 “氣血水”學說與痹證

吉益南涯是日本古方派著名醫家吉益東洞之子。“氣血水”學說是吉益南涯在其父吉益東洞“萬病一毒”學說的基礎上加以改進而來的。“萬病一毒”學說認為人體由于某種原因，導致后天“毒”之產生，強調“毒”乃發病之根本原因。“凡入口者，不出乎飲食之二，化為三物”[1]，即化生為構成人體的基本物質——氣、血、水，一旦毒乘之則為病，強調“萬病一毒”中的“氣血水”之辨。《吉益東洞古方醫學全集·醫論醫案·醫范》言：“毒無形，必乘有形，其證乃見。乘氣也，氣變焉;乘血也，血變焉;乘水也，水變焉。”氣毒、水毒、血毒非人本身固有的，而是因氣、血、水三物郁滯不行而成，“有毒而失常，為此虛，為此實”[1]，若其不去，則導致陰陽、虛實的偏頗，人則易罹患某一方面的疾病。氣的異常就是氣毒，瘀血是血毒，體液的偏聚與留滯是水毒。與傳統中醫的氣血津液辨證比較，“氣血水”學說基于“萬病一毒論”產生，屬病因論，氣血津液失常為病機論。吉益東洞反對病機論，認為病機是推斷出來的。疾病由氣、血、水三毒所致，其為病因所在，治療當以祛除氣、血、水三毒，這便是“氣血水”學說的核心思想。

痹證病因外有風寒濕邪侵襲，內有勞逸、飲食、正虛體弱，無論是何因，均是毒邪所乘，影響氣、血、水的運行。毒乘于氣，則出現關節疼痛、發熱、肌肉萎縮;毒乘于血，則出現關節疼痛固定，出現肌膚紫暗、結節;毒乘于水，則出現關節腫脹變形，酸楚重著，病情纏綿。

1.1? 毒乘于氣

元者，氣也。氣是構成生命的本源。氣無形，毒亦無形，毒邪侵襲，人之氣首當其沖。或氣機阻滯，不通則痛，出現關節及周圍肌肉疼痛，屈伸不利;或遷延日久，氣不行血水，水毒停滯，血行瘀滯，影響血與水的運行，故氣毒相對于血毒、水毒而言具有統領地位;或氣化太過，耗氣傷精，不榮則痛;氣化太過，加速體內新陳代謝，則發熱、肌肉萎縮。現代研究認為，疼痛與發熱是炎癥反應的基本表現，疼痛機制為前列腺素的合成導致局部痛覺感受器對緩激肽等致痛物質敏感性增高;發熱為炎癥介質如白細胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素使得下丘腦體溫調節中樞上移[2]，發熱亦加速體內新陳代謝，是一個“耗能”過程，故可見肌肉萎縮。

1.2? 毒乘于血

痹證的發生，無論是外因風寒濕邪，內因正虛邪勝，皆與血瘀密切相關。“治風先治血，血行風自滅”，強調祛除血毒的重要性。沈金鰲《雜病源流犀燭·諸痹源流》云：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經絡，氣血不行不能隨時祛散，故久而為痹。”認為氣血瘀滯為痹證的基本病機。血瘀之痛，疼痛劇烈，位置固定;瘀血阻滯，皮膚出現瘀斑、結節。現代研究認為，痹證與血瘀，在關節滑膜及病變組織中有炎癥因子的聚集，有新生血管和血管翳的形成[3]，血小板計數、血小板壓積、血液流變學指標升高與痹證血瘀證相關[4]，可作為指導臨床辨證的實驗室指標。

1.3? 毒乘于水

《素問·至真要大論》云：“諸痙項強，皆屬于濕。”水濕之邪侵犯經絡、骨節后即感酸重沉著，濕勝則腫，則出現關節部位的腫大變形。病程上，濕性黏滯，易致病程纏綿，反復發作，這也是許多痹證患者大多病程長，病情難愈的原因。濕邪在痹證中有其特殊地位，其往往可以內外合邪，外濕加內濕侵犯人體，同時濕邪亦夾他邪，形成風濕、寒濕、濕熱，在治法上需靈活多變。現代研究認為，痹證在急性期即表現為滲出及細胞浸潤，間質水腫，慢性期關節滑膜變得肥厚，形成絨毛樣突起，突向關節腔，這是造成關節破壞、畸形、功能障礙的病理基礎[5]。濕邪黏滯導致的病情纏綿，在后期均易導致關節的腫大變形。

2 桂枝芍藥知母湯合方應用及思路

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之。”桂枝芍藥知母湯主要用于風寒濕兼有化熱之痹證。陳教授常將桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、小續命湯合用，合稱小烏桂湯，基于“氣血水”學說，主要有三方面合用的意義。

2.1? 小烏桂湯中的“氣血水”理念

小烏桂湯處方：麻黃10 g，桂枝10 g，當歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，川芎10 g，白芍10 g，黃芪30 g，知母10 g，防風10 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，附子10 g（先煎），川烏10 g（先煎），生石膏30 g（先煎）。桂枝芍藥知母湯為小烏桂湯之君。方中麻黃輕揚發散走表，發汗祛寒邪，利水消腫去皮膚之寒濕及風也，祛水毒為主;桂枝發表解肌，溫通經脈，助陽化氣，舒筋脈之急攣，利關節之壅阻，極止痛楚，通經絡而開痹澀[6]，祛氣毒為主，可達氣行而水利，水利而瘀去;防風燥己土而瀉濕，達乙木而息風，用之治歷節疼痛，以其燥濕而舒筋脈[7]，祛水毒為主;知母，《神農本草經·中品·知母》言其“味苦寒，主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”，治氣急而逆之頭眩短悸，溫溫欲吐，祛氣毒、水毒為主;附子治手足厥冷，開臟腑陰滯，舒踝膝之攣拘，通經脈之寒瘀[6]，壯元陽逐冷，祛風濕建中，祛氣毒、水毒為主;芍藥主血滯氣急也，治氣急血不循而血滯疼痛[8]，能止痛，通順血脈，緩中，去水氣，祛血毒為主;白術最益脾精，大養胃氣而燥濕，甘草、生姜護中而調理脾胃，大建中氣以實四肢，三者合用以祛氣毒、水毒為主。可以發現，桂枝芍藥知母湯總以祛除氣毒、水毒為主，祛血毒為輔，《吉益東洞古方醫學全集·醫論醫案·觀證辨》亦提及“有水氣之變者，桂枝芍藥知母湯主之”。然痹證總以氣、血、水三毒夾雜為患，故治法用方亦需顧及三毒，單用桂枝芍藥知母湯難以應對復雜痹證。

烏頭湯方組成藥物為川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草，用于痛不可屈伸之寒濕歷節。“水急則合麻黃，血急則合芍藥”[9]，麻黃、芍藥、甘草已包含在桂枝芍藥知母湯當中，這里不再闡述。《吉益東洞古方醫學全集·醫論醫案·觀證辨》言：“烏頭湯，曰寒者，亦指不循環之水氣言之。”認為烏頭湯擅除水毒、氣毒。川烏溫經散寒，除濕止痛，《藥性賦·熱性藥》認為其可破積，寒性痹癥，非烏頭不能緩解。烏頭跟附子同源，烏頭善走表，附子善溫里，與附子同用，一則掃除表里之寒，一則溫散表里氣水二毒。黃芪為補氣利水之要藥，其益氣固衛，補氣而生血，血行而氣暢，可助麻黃、川烏溫經止痛;利水消腫，祛除關節經絡的水毒停滯。現代研究認為，烏頭湯可以減少炎癥因子釋放，保護骨關節不受破壞[10]。

小續命湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》，“治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”[11]，由麻黃、桂枝、人參、甘草、干姜、石膏、當歸、川芎、杏仁組成，后世多用于治療中風病，然其祛風、溫陽、活血、化痰功效，對痹證也有顯著療效。《醫宗必讀·卷之十·痹》言：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，善治風先治血，血行風自滅也。”小續命湯可助祛除痹證之血毒。《本草新編·宮集·當歸》言：“如跌傷也，非君之以當歸，則骨之瘀血不能消。”方中當歸補血活血，并也可防止諸溫燥藥傷及陰血;川芎即入氣分，又入血分，以活血為主，兼能行氣，為血中之氣藥[12];牡丹皮清熱活血，除煩熱，善除血滯，三者合用以祛血毒;干姜溫中散寒較生姜更佳，加強附子溫中補陽之功;痹癥日久，消耗陰津，故多煩渴身熱，石膏主氣不外發之身熱;佐以黃芩主氣郁而煩[8]，再以參草益氣健脾，土強則勝濕。

陳教授對桂枝芍藥知母湯的合方應用，是基于痹證的“氣血水”辨證，桂枝芍藥知母湯祛血毒力度薄弱，烏頭湯可在桂枝芍藥知母湯原有基礎上增強祛氣毒、水毒之力，小續命湯可增強祛血毒之功。合方應用，氣、血、水并調，更切合痹證病機。臨證加減上，陳教授對于上肢關節痛加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎;下肢關節痛加獨活、牛膝、防己;腰背痛加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天;關節腫脹加薏苡仁、土茯苓、川萆薢;合并皮疹可用荊芥連翹湯;有水腫蛋白尿可用五苓散、真武湯。

小烏桂湯臨床療效顯著，現已做成顆粒制劑。研究[13]表明，小烏桂湯可通過調節髓源性抑制細胞亞群水平，升高中粒細胞型髓源性抑制細胞比例和降低單核細胞型髓源性抑制細胞、Th1細胞、Th17細胞比例，改善膠原誘導性關節炎小鼠關節損傷，高劑量小烏桂湯其作用與甲氨蝶呤等效，且安全性更高;小烏桂湯在緩解關節腫脹、壓痛、晨僵以及降低紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平與甲氨蝶呤比較，差異有統計學意義[14]。

2.2? 合方思路

小烏桂湯治療痹證。首先，基于“氣血水”學說，痹證以氣、血、水三毒夾雜為患，這給我們的啟示是目前疾病的證往往是復數，而一方僅針對一證，難以適應疾病復雜病機。人是一個有機的整體，生理上氣、血、水相互轉化，病理上氣、血、水三毒相互影響，合方應用可全面兼顧病情，體現中醫整體思維;合方應用高效、快捷，在明確疾病診斷情況下，即可在辨證的基礎上施用，是新時代中醫診療疾病的重要方法。其次，痹證氣、血、水三毒以相應西醫病理學角度進行思考，氣毒對應炎癥因子，血毒對應血液生化指標，水毒對應組織滲出水腫，小烏桂湯的有效性可從藥理學上得到證實，體現了陳教授在合方應用上超越傳統中醫視角看待疾病，融入西醫病理、藥理學知識體系，是中西醫結合精神的體現。

3 病案舉要

病案一：譚某，女，45歲，工人，患類風濕性關節炎。2012年11月8日初診。關節疼痛18年，自27歲產子后開始關節疼痛，初時雙手指關節疼痛隱隱，但逐漸加重，并出現四肢小關節疼痛，有晨僵，遇冷水加重，曾到當地醫院就診，查類風濕因子陽性，予抗風濕治療，病情有所減輕，但一旦感冒后則關節疼痛反復，變形。檢查：面色蒼白，四肢不溫，以第二指間關節為中心呈腫大變形，關節僵硬，屈伸時疼痛，舌質淡胖有瘀斑，脈沉。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，當歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，川芎10 g，白芍10 g，黃芪30 g，知母10 g，防風10 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，附子10 g（先煎），川烏10 g（先煎），生石膏30 g（先煎），服藥14劑，疼痛明顯減輕。又連續調治1個月，關節疼痛進一步減輕，關節屈伸較前靈活，且體質有所改善，未再出現感冒后癥狀復發。

按：患者就診時關節以腫脹、僵硬、疼痛為主，伴面色蒼白、四肢不溫，結合舌脈，是典型的痹證氣、血、水三毒夾雜。病程日久，毒傷人氣，已出現面色蒼白、四肢不溫、脈沉等失于溫煦的表現;血毒為患，阻滯經絡，不通則痛，故疼痛明顯，舌為瘀象;水毒為患，濕性重濁黏滯，故關節腫脹變形，病程反復而纏綿。以小烏桂湯原方處之，氣、血、水并調可獲良效。

病案二：張某，女，32歲，患反應性關節炎。2013年3月2日初診。患者近10年來每次咽痛、發熱、感冒后經常出現全身關節酸痛，尤其雙手小關節更為明顯，一般需感冒治愈后1～2周關節疼痛才見緩解，查風濕相關項目（-）。1月前急性化膿性扁桃體炎后出現關節疼痛，服用西樂葆等效果不明顯，就診時全身關節酸痛不舒，雙手小關節癥狀突出，自覺疲乏無力，關節活動靈活，無僵硬變形，時有口干，舌淡胖，脈浮弦。處方：小烏桂湯原方，其中黃芪加至50 g，連服7劑。復診自覺癥狀消失，精力好轉，為鞏固療效再服14劑。

按：該患者為反應關節炎，以關節酸痛、乏力為主，時有口干，虛象明顯。基于“氣血水”理論，其氣毒較血毒、水毒為著，氣毒導致氣防御功能失常而表現為外感后關節疼痛，合并乏力、口干、舌淡胖等虛象。以小烏桂湯原方氣、血、水同治，同時加大黃芪用量，一則益衛固表，二則補氣生津以止渴，三則補氣以助行血通痹，一藥三用。

4 結語

基于“氣血水”學說角度分析，痹證以氣、血、水三毒為患。桂枝芍藥知母湯以祛氣、水二毒為主，臨床上常用于治療風寒濕兼有化熱之痹證，其祛血毒力量薄弱。陳教授憑借多年的臨床經驗，將桂枝芍藥知母湯、小續命湯、烏頭湯三方合用，合方小烏桂湯則可祛氣、血、水三毒，由此拓展了痹證治療的范圍。合方應用可兼顧復雜病證，這也是中醫整體思維的體現。

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（本文編輯? 賀慧娥 黎志清）