艾滋病皮膚瘙癢的中西醫結合診療思路

張波 王軍文 張予晉

〔摘要〕 艾滋病皮膚瘙癢不僅涉及到艾滋病、皮膚病，與許多系統性疾病、CD4+T淋巴細胞數水平、免疫激活狀態及惡性腫瘤的進展也息息相關。艾滋病皮膚瘙癢病因復雜，目前診斷不規范，效果不佳，嚴重影響患者的生活質量。為提高艾滋病皮膚瘙癢的治療效果，通過系統檢索HIV/AIDS病人皮膚瘙癢有關的文獻并結合臨床實踐，梳理艾滋病皮膚瘙癢的分類與研究，建立艾滋病皮膚瘙癢的診療思路。

〔關鍵詞〕 艾滋病皮膚瘙癢;艾滋病瘙癢;艾滋病相關性癢疹;診療思路

〔中圖分類號〕RR269;R512.91? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.024

〔Abstract〕 AIDS pruritus not only involving AIDS and skin diseases， but also related to many systemic diseases， CD4+ T lymphocytes， immune activation status and the progress of malignant tumors. The etiology of AIDS pruritus is complex， the current diagnosis is not standard， the effect is not good. AIDS pruritus seriously affect the quality of life of patients. To improve the treatment effect of AIDS pruritus， this paper systematically searched the articles related to pruritus of HIV/AIDS patients and combined with clinical practice， trying to sort out the research of AIDS pruritus， and establish? the diagnosis and treatment ideas of AIDS pruritus.

〔Keywords〕 AIDS pruritus; AIDS itch; AIDS-associated pruritus; ideas of diagnosis and treatment

瘙癢為一種引起搔抓欲望的不愉快的皮膚感覺[1]。大多數的HIV/AIDS患者在病程中會發生皮膚瘙癢，艾滋病皮膚瘙癢患者一般瘙癢劇烈，皮疹形態多樣、分布廣泛，具有嚴重、不典型、病程長、難治的特點，嚴重影響患者的生活質量[2]。艾滋病皮膚瘙癢不僅涉及到艾滋病、皮膚病，且與許多系統性疾病息息相關，臨床處置面臨較大的挑戰。

1 艾滋病皮膚瘙癢

艾滋病皮膚瘙癢為HIV/AIDS患者皮膚、黏膜有瘙癢感覺的統稱。艾滋病皮膚瘙癢并不是因HIV感染本身引起，但與HIV/AIDS引起的免疫缺陷、神經系統損害、感覺通路病理改變有關，與艾滋病引起的心理異常（恐懼等）、抗逆轉錄病毒治療（antiretroviral therapy， ART）不良反應關系密切，也可由一般瘙癢常見的病因引起[3]。以瘙癢與艾滋病的關聯性、皮損特點為依據，艾滋病皮膚瘙癢包括以下4種。

1.1? 艾滋病相關性癢疹（pruritic popular eruption， PPE）

PPE為一組慢性的、以瘙癢性丘疹、丘皰疹或結節為表現的皮膚疾病，可表現為嗜酸細胞性毛囊炎、結節性癢疹、蟲咬皮炎等[4]。在HIV流行的早期，醫療資源匱乏、缺乏有效檢測的條件下，四肢對稱出現瘙癢性丘疹超過一個月的患者中，流行病學史、臨床癥狀、T細胞亞群檢測及HIV血清抗體實驗等檢查往往支持艾滋病診斷[5]，且CD4+T淋巴細胞數越低，臨床表現越嚴重[6];有效的抗病毒治療2個月可使皮損緩解[7]。

PPE多認為是昆蟲叮咬后引起的與免疫缺陷有關的高敏反應[8];在熱帶和亞熱帶地區以昆蟲叮咬引起的非毛囊性損害最常見，常繼發表皮剝脫和抓痕，形成結節性癢疹;在溫帶地區以毛囊樣皮疹常見[9]。PPE最早是作為艾滋病毒感染的診斷指標和重啟ART療法的指征，但至今其概念仍然是寬泛和存在爭議的[10]。各研究者對其臨床表現、病因及病理機制、與免疫功能的關系、流行病學和所囊括的病種有不同的理解[3]。

PPE的皮疹和“馬疥”類似，濕熱毒瘀阻為標，氣血虧虛為本。一方面，“疫毒”復制滋生，耗傷正氣，氣血虧虛，肌膚失養作癢;另一方面，脾虛濕蘊，復感外邪風毒，或昆蟲叮咬，濕、熱、毒凝聚阻滯經絡，氣血凝滯形成結節作癢[12]。

1.2? 艾滋病瘙癢癥

艾滋病瘙癢癥指HIV/AIDS患者無原發性皮膚損害而感覺瘙癢的疾病。艾滋病皮膚瘙癢癥可發生在疾病的相對早期，皮膚干燥、感染HIV后機體免疫功能失調、高病毒載量可能是引起瘙癢的原因[13]。皮膚干燥是艾滋病瘙癢癥常見的臨床表現，多見于腹部和小腿，覆糠麩樣白色鱗屑，CD4+T淋巴細胞數<500個/μL時常發本病，并且隨著CD4+T淋巴細胞數的下降和病情的進展瘙癢會加劇[14]。中醫稱為“風瘙癢”，為氣血虧虛，濕毒內蘊、風邪和風熱聚結肌膚所致[15]。

1.3? 艾滋病及其治療引發的皮膚瘙癢

艾滋病引發的各系統的臨床表現、機會性感染、腫瘤及ART療法的不良反應而引起的具有瘙癢感覺的疾病。HIV侵犯中樞神經系統引起血管周圍炎性浸潤、周圍神經病變會引發瘙癢;艾滋病發生機會性感染、腫瘤也能引發瘙癢[16]。原因可能與CD4+T淋巴細胞介導的免疫反應被成為抗原物質的12-羥化基-NVP激活有關，也可能與宿主細胞DNA聚合酶活性被非核苷類逆轉錄酶抑制劑抑制有關[13]。

ART治療延長了感染者的壽命，明顯減少了機會性感染皮膚疾病的機會[17]，如PPE、艾滋病瘙癢癥等;免疫重建綜合征卻增加了感染嗜酸性毛囊炎等皮膚病的機會[5]。非核苷類逆轉錄酶抑制劑中的奈韋拉平、依法韋侖出現藥物過敏的概率最高[18]。核苷類逆轉錄酶抑制劑如齊多夫定[19]引起高血脂也會引起瘙癢[20]。臨床上很難區分瘙癢炎癥反應性加重和機會性感染、藥物毒性反應引起的瘙癢[21]。

1.4? 艾滋病病人所患具有瘙癢感覺的一般皮膚病

普通人群中常見的皮膚病在HIV陽性患者中具有不典型的表現，HIV/AIDS患者變態反應和藥物不良反應的發生率遠高于正常人，癥狀重并常伴有發熱、嗜酸性粒細胞增高、中性粒細胞減少、轉氨酶增高等異常[19]。免疫抑制的疥瘡患者面部、耳和頭皮常常受累;脂溢性皮炎患者短期內加重，面部出現明顯的斑塊[22];HIV感染后首次出現銀屑病，既往銀屑病加重或治療困難，常累及腹股溝、生殖器、掌跖等“反向”部位[23]，都是艾滋病病人所患一般皮膚病的特異表現。艾滋病皮膚瘙癢多為本虛標實所致。本虛為感受邪毒后機體正氣不足，臟腑受損，氣血虧耗;標實為風、濕、熱、瘀、燥等諸邪所致[24]。

綜上，艾滋病皮膚瘙癢包含4種類型的瘙癢。艾滋病相關性癢疹的特點是原發皮損為丘疹、丘皰疹或結節;艾滋病瘙癢癥的特點是瘙癢但無明顯原發疹，可有抓痕、結痂，若反復發病、搔抓，至皮膚出現紅斑水腫、苔癬樣變、濕疹樣變或形成大量結節，或將轉變為其他疾病（接觸性皮炎、神經性皮炎、結節性癢疹等）;艾滋病及其治療引發的皮膚瘙癢的特點是治療機會性感染、并發腫瘤或更換ART藥物后，瘙癢可減輕;艾滋病病人所患具有瘙癢感覺的一般皮膚病有明確的皮損形態、分布特點和診斷標準，但具有易感、進展快、癥狀重、易反復、治療效果差、具有特異性表現等特點[25]。艾滋病皮膚瘙癢與患者CD4+T淋巴細胞數、免疫激活狀態及惡性腫瘤的進展有關[26]。

2 診斷

首先將復雜多變的瘙癢分為有原發皮損的瘙癢和無原發皮損的瘙癢，全身性瘙癢和局限性瘙癢，急性瘙癢和慢性瘙癢[27];然后依據病史、體格檢查及實驗室檢查結果，初步把病因歸屬為皮膚病、艾滋病、系統性疾病，并開展針對性檢查，之后進一步明確相應的疾病或可能的原因[28]。CD4+T淋巴細胞數與免疫相平行，CD4+T淋巴細胞數水平低導致患者容易感染;免疫激活狀態和惡性腫瘤（卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤）的發展，也常導致瘙癢的發生和加重。應在緩解癥狀的同時，監控CD4+T淋巴細胞數，一些疾病雖與CD4+T淋巴細胞數水平無關，但這些疾病在低CD4+T淋巴細胞數水平更為常見[29]。艾滋病皮膚瘙癢患者應密切關注CD4+T淋巴細胞數、免疫激活狀態及惡性腫瘤的進展，結合病因、病史、體格檢查、實驗室檢測，做出準確診斷。

3 治療

尋找并去除病因或誘因，開展健康教育，合理選用外治療法，規范使用藥物系統治療。依據不同年齡、瘙癢程度及合并癥、CD4+T淋巴細數、免疫應激狀態等施行循序漸進的階梯治療、個體化治療。治療首先應努力祛除病因，進行健康教育，避免進行撓抓。若病情較輕，外用藥物為首選;單純外用藥物療效不佳者可加用系統治療，單獨使用中藥或西藥;若病情較重者，應關注CD4+T淋巴細胞數、免疫應激狀態和腫瘤的進展情況;可選用中西醫協同治療，病情好轉后使用中醫治療鞏固療效;要防止急性瘙癢變成慢性瘙癢，中醫藥治療病因、病機不清或多系統引起的瘙癢具有優勢。

3.1? 西醫治療

合理選用外治療法，應貫穿于瘙癢治療的全部過程。常用的外用藥有外用抗組胺藥、外用激素（升階梯療法[30]和降階梯療法[31]）、外用局部麻醉藥、外用鈣調神經磷酸酶抑制劑及含有氧化鋅、冰片、薄荷腦、樟腦等止癢效果好的制劑;可根據病情選擇藥物洗浴、藥物濕敷、藥物敷臍法、紫外線光療等方法[32]。并根據皮損特點、部位選擇合適的藥物劑型。

RCT治療一方面提高了CD4+T淋巴細胞數，重組了免疫系統，改善了一些皮膚疾病;另一方面，免疫重建導致過度免疫應答，嗜酸性毛囊性等會暫時加重，但最終會消除。除非懷疑有明顯的藥物過敏，RCT不需要停用[33]。HARRT療法開始的8周時間為免疫重建時期，進行系統性糖皮質激素治療可預防或降低藥物不良反應。當艾滋病皮膚瘙癢與特定的皮膚病或系統性疾病無關時，合適的HARRT治療是緩解瘙癢的首選方案[34]。口服抗組胺藥物、光療[35]和沙利度胺[36]對PPE效果顯著[37];保濕劑的運用，防止皮膚干燥是治療艾滋病瘙癢癥的關鍵;皮損和用藥史可以幫助確定病因，但運用多種藥物的HIV患者，確定病因較困難，試停可疑藥物可以幫助診斷;艾滋病病人所患具有瘙癢感覺的一般皮膚病患者應注重免疫增強和免疫抑制藥物的應用，早期治療，防止急性瘙癢轉變成慢性瘙癢。

3.2? 中醫藥治療

中醫藥在緩解艾滋病患者皮膚瘙癢、改善臨床癥狀、減輕RCT療法不良反應、提高免疫功能、提高生存質量等方面有積極作用。中醫藥辨病與辨證相結合聯合西醫治療艾滋病皮膚瘙癢有更好的效果。PPE皮損以丘疹、結節為主，治以扶正祛虛為原則，使用涼血消風飲、除濕胃苓湯和養血潤膚湯進行治療，外用硬膏、軟膏和含有樟腦、冰片等止癢藥物的酊劑，針刺不可局限于清熱解毒、祛風，加用足三里、三陰交、腎俞，且可局部加用灸法[38]。艾滋病皮膚瘙癢癥治療應將祛風貫穿治療始終，注意補血、行血、活血藥物的應用，方用四物消風散、龍膽瀉肝湯加減，外用藥以安撫保濕為主（如甘草油、荷芩止癢搽劑），中藥熏洗效果顯著[39]。艾滋病及其治療引起的藥物過敏，前期皮疹色紅以清熱利濕、涼血解毒為主，后期大片脫屑以滋陰益氣為主，方用清熱除濕湯、犀角地黃丸和益胃湯加減，病情重者中藥溻漬后行中藥涂擦療效更佳[40];RCT后高脂血癥引起的瘙癢多伴有痰飲和瘀血，用益氣祛痰化瘀法治療，方用二陳湯合桃紅四物湯加減[41]。艾滋病病人所患具有瘙癢感覺的一般皮膚病除了按皮膚病常規辨證外，應不忘艾滋病人“本虛”這個病理基礎[42]。

4 小結

艾滋病皮膚瘙癢為HIV/AIDS患者皮膚、黏膜有瘙癢感覺的統稱，不僅涉及到艾滋病、皮膚病，與許多系統性疾病、CD4+T淋巴細胞數、免疫激活狀態及惡性腫瘤的進展有關。瘙癢病難治，很多時候診斷不明是不能治愈的根本原因，精準化治療的前提是查找病因做出準確診斷[43]。規范化的術語和診療有利于病因的祛除、用藥的精確、預后及日常的防護，有利于流行病學的調查、學術交流與學科融合。

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（本文編輯? 賀慧娥）